Manejo del Mareo Posicional Post-Traumático en Paciente de 75 Años
Este paciente presenta un cuadro clásico de Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB) post-traumático y debe ser evaluado inmediatamente con la maniobra de Dix-Hallpike para confirmar el diagnóstico, seguido de tratamiento con maniobras de reposicionamiento de canalitos (Epley) si la prueba es positiva. 1, 2
Evaluación Diagnóstica Inmediata
Características Clínicas que Confirman VPPB
El cuadro clínico de este paciente es altamente sugestivo de VPPB post-traumático:
- Mareos exclusivamente posicionales (en decúbito lateral o dorsal y al cambiar de posición) sin mareos con movimientos rápidos de cabeza o al mirar hacia abajo, lo cual es patognomónico de VPPB 1
- Inicio tras caída traumática desde 1.5 metros, un mecanismo conocido de VPPB post-traumático 1, 2
- Ausencia de síntomas auditivos (sin hipoacusia fluctuante, acúfenos o sensación de plenitud ótica), lo que descarta Enfermedad de Ménière 1
Prueba Diagnóstica Esencial
Realizar la maniobra de Dix-Hallpike bilateralmente para identificar nistagmo característico: torsional con componente vertical superior que aparece tras latencia breve, aumenta y luego disminuye (fatigable) 1
Banderas Rojas a Descartar
Aunque el cuadro es típico de VPPB, debe evaluarse para causas centrales que requieren neuroimagen urgente 2:
- Evaluar Glasgow Coma Scale (debe ser 15/15) 2
- Examen neurológico focal buscando disartria, dismetría, disfagia, déficits sensoriales/motores o síndrome de Horner que sugieran accidente cerebrovascular de fosa posterior 1
- Nistagmo de origen central: nistagmo vertical puro hacia abajo en Dix-Hallpike (sin componente torsional), nistagmo que cambia de dirección sin cambios de posición de cabeza, o nistagmo basal sin maniobras provocativas 1
- Signos vitales ortostáticos para descartar hipotensión ortostática (caída de presión sistólica ≥20 mmHg o diastólica ≥10 mmHg a los 3 minutos de estar de pie) 2
Indicaciones para Neuroimagen
NO se requiere tomografía computarizada de cráneo en este paciente si 2:
- Glasgow Coma Scale es 15/15
- No hay déficit neurológico focal
- No hubo pérdida de consciencia en el momento de la caída
- No hay vómitos persistentes
- No usa anticoagulantes
Sin embargo, considerar TC de cráneo o RM cerebral si hay falla en responder a maniobras de reposicionamiento o síntomas atípicos que sugieran patología central 1
Tratamiento Definitivo
Maniobra de Epley (Procedimiento de Reposicionamiento de Canalitos)
Si la maniobra de Dix-Hallpike es positiva, realizar inmediatamente la maniobra de Epley en la misma consulta 1
Esta es la intervención más efectiva para VPPB con tasas de resolución del 80-90% 1, 3
Consideraciones Especiales del VPPB Post-Traumático
El VPPB post-traumático tiene características distintas que modifican el manejo 1, 2:
- Mayor tasa de recurrencia: hasta 67% requieren tratamientos repetidos vs. 14% en VPPB idiopático 1
- Posibilidad de afectación bilateral: evaluar ambos lados 1
- Puede ser más refractario: requiere seguimiento más estrecho 1
Manejo de Factores Modificadores Críticos
Prevención de Caídas (Prioridad en Paciente de 75 Años)
Este paciente tiene riesgo significativamente elevado de caídas y requiere intervenciones inmediatas 1, 2:
- Evaluación de seguridad en el hogar: eliminar alfombras sueltas, mejorar iluminación, instalar barras de apoyo en baño 2
- Restricciones de actividad: evitar subir escaleras solo, evitar alturas (como podar cercos), no conducir hasta resolución 1, 2
- Supervisión en casa: considerar necesidad de acompañamiento hasta resolución del VPPB 1
- Dispositivos de asistencia: considerar bastón o andador si hay inestabilidad significativa 2
Medicamentos
Los supresores vestibulares (meclizina) NO están indicados como tratamiento primario de VPPB 4, 3
- Pueden retrasar la compensación vestibular central 3
- Solo considerar uso a corto plazo (24-48 horas) si hay náusea severa que impide realizar maniobras de reposicionamiento 3
Plan de Seguimiento
Reevaluación a Corto Plazo
- Evaluar respuesta a maniobra de Epley
- Repetir maniobra si persisten síntomas
- Considerar rehabilitación vestibular si no hay respuesta tras 2-3 intentos de Epley 1, 3
Educación al Paciente sobre Recurrencia
Advertir sobre tasa de recurrencia de 10-18% al año, hasta 36% a largo plazo 1:
- Enseñar al paciente a reconocer síntomas de recurrencia
- Instruir para regresar tempranamente si reaparecen síntomas
- Puede enseñarse auto-tratamiento con maniobra de Epley en casa 1
Síntomas de Alarma para Retorno Inmediato
Instruir al paciente a regresar urgentemente si presenta 2:
- Empeoramiento o persistencia de síntomas tras tratamiento
- Nuevos síntomas neurológicos (debilidad, entumecimiento, dificultad para hablar)
- Náusea/vómito persistente
- Alteración de la marcha
- Hipoacusia subjetiva nueva 1, 2
Consideración de Diagnósticos Alternativos
Si el paciente NO responde a 2-3 sesiones de maniobras de reposicionamiento, reconsiderar diagnóstico 1:
- Migraña vestibular: buscar historia de migraña, fotofobia, fonofobia durante episodios 1
- Insuficiencia vertebrobasilar: especialmente en paciente de 75 años, aunque típicamente dura <30 minutos 1
- Vértigo cervical: síntomas provocados por rotación de cabeza relativa al cuerpo en posición vertical (no por cambios de posición relativa a gravedad) 1
- Patología central: requiere neuroimagen 1, 2