Presión Arterial Media Óptima
La presión arterial media (PAM) óptima recomendada es ≥65 mmHg como objetivo inicial en la mayoría de pacientes críticos, con ajustes específicos según las características del paciente: 70-85 mmHg para hipertensos crónicos, 81.5 mmHg para encefalopatía asociada a sepsis, y 60-65 mmHg para ancianos >75 años. 1
Objetivo Estándar de PAM
- La Campaña de Sobrevivencia en Sepsis establece PAM ≥65 mmHg como el objetivo inicial de vasopresores para la mayoría de pacientes con shock séptico. 2, 1
- Este objetivo de 65 mmHg representa el umbral crítico por debajo del cual la autorregulación renal falla y el flujo sanguíneo se vuelve linealmente dependiente de la presión arterial. 1
- El ensayo SEPSISPAM demostró que mantener PAM de 80-85 mmHg comparado con 65-70 mmHg en pacientes con shock séptico no resultó en diferencias significativas en mortalidad a 28 o 90 días. 2
Ajustes Según Población Específica
Pacientes con Hipertensión Crónica
- Los pacientes con hipertensión crónica requieren objetivos de PAM más altos (≥70-85 mmHg) debido al desplazamiento hacia la derecha de su curva de autorregulación. 1
- Mantener PAM >70 mmHg específicamente preserva la presión de perfusión renal en estos pacientes. 1
Pacientes con Encefalopatía Asociada a Sepsis
- El objetivo óptimo de PAM para pacientes con encefalopatía asociada a sepsis es 81.5 mmHg, basado en el punto de inflexión donde el riesgo de mortalidad es mínimo. 3
- Para PAM <81.5 mmHg, cada aumento de 5 mmHg se asoció con una disminución del 15% en el riesgo de mortalidad a 28 días. 3
- El rango de PAM asociado con HR <1 para mortalidad fue 74.6-90.2 mmHg. 3
Pacientes Ancianos
- En pacientes ancianos >75 años, objetivos más bajos de PAM (60-65 mmHg) pueden asociarse con menor mortalidad comparado con objetivos más altos (75-80 mmHg). 1
Post-Paro Cardíaco
- Mantener PAM >100 mmHg durante las primeras 2 horas después del retorno de circulación espontánea se asoció con mejor recuperación neurológica al alta hospitalaria. 2
- Los sobrevivientes tuvieron PAM más alta a 1 hora (96 vs 84 mmHg) y a 6 horas (96 vs 90 mmHg) comparado con no sobrevivientes. 2
- Sin embargo, la PAM óptima específica para cada paciente post-paro cardíaco varía ampliamente (rango 70-114 mmHg) según estudios de autorregulación cerebral. 4
Consideraciones para Perfusión Renal
Presión de Perfusión Trans-Renal
- La medida más precisa de perfusión renal es la presión de perfusión trans-renal (PPRT), calculada como PAM menos presión venosa central (PVC), que debe exceder 60 mmHg. 1
- La PVC elevada por congestión venosa reduce críticamente la presión de perfusión neta independientemente del gasto cardíaco. 1
- En pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, mantener PPRT (PAM - PVC) >60 mmHg es específicamente recomendado. 1
Presión Intra-Abdominal Elevada
- Cuando la presión intra-abdominal está elevada (>12 mmHg), aumentar los objetivos de PAM para compensar la reducción en la presión de perfusión orgánica. 1
- La reducción terapéutica de la presión intra-abdominal mediante diuréticos y/o drenaje peritoneal está recomendada para presión >12 mmHg, y descompresión quirúrgica para >30 mmHg. 1
Algoritmo de Manejo de PAM
Paso 1: Establecer Objetivo Inicial
- Comenzar con PAM ≥65 mmHg para la mayoría de pacientes críticos. 1
- Iniciar vasopresores cuando PAM permanece <65 mmHg después de reanimación con líquidos adecuada. 1
Paso 2: Ajustar Según Características del Paciente
- Aumentar objetivo a ≥70 mmHg si el paciente tiene hipertensión crónica documentada. 1
- Aumentar objetivo a 81.5 mmHg si el paciente tiene encefalopatía asociada a sepsis. 3
- Reducir objetivo a 60-65 mmHg si el paciente es anciano >75 años sin hipertensión crónica. 1
- Mantener PAM >100 mmHg durante las primeras 2 horas post-paro cardíaco. 2
Paso 3: Calcular Presión de Perfusión Real
- Calcular PPRT (PAM - PVC) y asegurar que exceda 60 mmHg, particularmente en estados de insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos. 1
- Si PVC está elevada, puede ser necesario aumentar PAM para mantener PPRT adecuada. 1
Paso 4: Monitorear Marcadores de Perfusión Tisular
- La PAM sola es insuficiente para evaluar la perfusión tisular; monitorear simultáneamente: 1
- Depuración de lactato
- Gasto urinario (objetivo >0.5 mL/kg/h)
- Estado mental
- Perfusión cutánea y llenado capilar
- Saturación venosa central o mixta de oxígeno
- Tendencias de creatinina
Trampas Clínicas Comunes
Trampa #1: Confiar Solo en PAM
- La presión arterial sola no refleja necesariamente el gasto cardíaco o la perfusión tisular adecuada. 1
- Siempre evaluar múltiples parámetros más allá de PAM, incluyendo depuración de lactato, gasto urinario, estado mental y perfusión cutánea. 1
Trampa #2: Objetivo Universal de 65 mmHg
- No asumir que PAM de 65 mmHg es adecuada para todos los pacientes. 1
- La hipertensión crónica, shock séptico con lesión renal aguda temprana, y presión intra-abdominal aumentada requieren objetivos individualizados más altos. 1
Trampa #3: Ignorar la Presión Venosa Central
- En pacientes con PVC elevada, la PAM puede ser engañosamente "normal" mientras la perfusión orgánica real está comprometida. 1
- Siempre calcular PPRT (PAM - PVC) en pacientes con insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos. 1
Trampa #4: Reanimación Excesivamente Agresiva
- En pacientes con sepsis abdominal que requieren intervención quirúrgica urgente, la reanimación con líquidos excesivamente agresiva puede aumentar la presión intra-abdominal y empeorar la respuesta inflamatoria. 2
- Monitorear presión intra-abdominal y ajustar objetivos de PAM en consecuencia. 1
Manejo de Vasopresores
- La norepinefrina es el vasopresor de primera línea para mantener PAM ≥65 mmHg después de reanimación con líquidos apropiada. 2, 1
- Titular norepinefrina para alcanzar PAM ≥65 mmHg como objetivo primario en shock séptico materno y otros estados de shock. 1
- La vasopresina se recomienda como agente de segunda línea para agregar a norepinefrina en shock séptico. 2
Contextos Especiales
Durante Cirugía Cardíaca con Bypass Cardiopulmonar
- Se recomienda ajustar PAM durante bypass cardiopulmonar con vasodilatadores arteriales (si PAM >80 mmHg) o vasoconstrictores (si PAM <50 mmHg). 2
- No se recomienda el uso de vasopresores para forzar PAM durante bypass cardiopulmonar a valores superiores a 80 mmHg. 2