¿Por qué el manitol y la solución salina hipertónica aumentan los niveles de sodio sérico?
La solución salina hipertónica aumenta directamente el sodio sérico porque contiene altas concentraciones de sodio (513-5000 mmol/L dependiendo de la concentración), mientras que el manitol puede causar hipernatremia indirectamente al inducir diuresis osmótica con pérdida de agua libre en exceso de electrolitos. 1, 2
Mecanismo de la Solución Salina Hipertónica
La solución salina hipertónica eleva el sodio sérico mediante un mecanismo directo y predecible:
Aporte directo de sodio: Las soluciones hipertónicas contienen concentraciones masivas de sodio - por ejemplo, la solución al 3% contiene 513 mmol/L, la solución al 7.5% contiene 1283 mmol/L, y la solución al 23% contiene 4004 mmol/L de sodio, comparado con solo 154 mmol/L en la solución salina normal. 1
Efecto osmótico inmediato: El coeficiente de reflexión de la membrana celular para el sodio es 1.0 (comparado con 0.9 para el manitol), lo que significa que el sodio permanece completamente en el espacio extracelular y no cruza las membranas celulares. 1
Desplazamiento de fluidos: La hipertonicidad crea un gradiente osmótico que desplaza agua del espacio intracelular al extracelular e intravascular, concentrando aún más el sodio sérico. 1
Elevación sostenida: La administración de solución salina hipertónica al 3% en infusión continua con objetivo de sodio sérico de 145-155 mmol/L resulta en elevaciones sostenidas y controladas del sodio. 3, 4
Mecanismo del Manitol
El manitol aumenta el sodio sérico mediante un mecanismo indirecto relacionado con su efecto diurético:
Diuresis osmótica obligatoria: El manitol se filtra libremente por los glomérulos con menos del 10% de reabsorción tubular, creando una diuresis osmótica que aumenta la excreción de agua y electrolitos. 2
Pérdida desproporcionada de agua: Con la administración continua de manitol, la pérdida de agua en exceso de electrolitos causa hipernatremia. 2
Desplazamiento de fluido intracelular: El manitol aumenta la presión osmótica del plasma y del espacio extracelular, induciendo el movimiento de agua intracelular libre de sodio hacia el espacio extracelular, lo que puede paradójicamente disminuir la concentración de sodio sérico inicialmente pero luego aumentarla con la diuresis subsecuente. 2
Hemoconcentración: La respuesta diurética obligatoria después de la infusión rápida de manitol al 25% puede agravar la hemoconcentración preexistente, contribuyendo a la hipernatremia. 2
Diferencias Clínicas Importantes
Magnitud del efecto sobre el sodio:
La solución salina hipertónica causa aumentos más predecibles y significativos en el sodio sérico, con estudios mostrando elevaciones hasta 180 mEq/L en contextos clínicos sin lesión neurológica, cardíaca o renal significativa. 5
El manitol puede causar tanto hiponatremia (por desplazamiento inicial de fluido libre de sodio al espacio extracelular) como hipernatremia (por diuresis sostenida con pérdida de agua libre). 2
Consideraciones de seguridad:
Para la solución salina hipertónica, las guías recomiendan mantener el sodio sérico entre 145-155 mmol/L y evitar niveles >155-160 mmol/L para prevenir complicaciones. 3, 4
Para el manitol, se debe monitorear la osmolaridad sérica, evitando que exceda 320 mOsm/L para prevenir insuficiencia renal aguda. 5
El manitol requiere monitoreo cuidadoso porque puede agravar la hiponatremia preexistente mediante el desplazamiento de fluido intracelular libre de sodio. 2
Monitoreo requerido:
Con ambos agentes, se deben medir los niveles de sodio y potasio séricos dentro de las 6 horas de la administración en bolo. 3, 4, 2
La medición de electrolitos es de vital importancia durante la infusión de manitol debido a los desequilibrios potenciales. 2
Trampa Clínica Común
Un error frecuente es asumir que ambos agentes aumentan el sodio de la misma manera. La solución salina hipertónica aumenta el sodio directamente por su contenido de sodio, mientras que el manitol lo hace indirectamente a través de diuresis osmótica. 1, 2 Esta distinción es crítica porque:
En pacientes con hipovolemia o hiponatremia preexistente, la solución salina hipertónica es preferible al manitol. 6, 7
En pacientes con insuficiencia renal, la solución salina hipertónica puede ser más segura ya que el manitol se acumula y puede causar insuficiencia renal irreversible. 2, 5
El manitol puede causar mayor producción de orina (significativamente mayor que la solución salina hipertónica), lo que requiere reemplazo de volumen más agresivo. 7, 8