How to classify and manage heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) and hyponatremia in a patient with a history of myocardial infarction, diabetes mellitus (DM) type 2, dyslipidemia, and impaired renal function?

Clasificación y Manejo de Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida e Hiponatremia

Clasificación de la Insuficiencia Cardíaca

Este paciente tiene insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) dado que su FEVI es ≤40%. 1

• La clasificación actual de la insuficiencia cardíaca según la FEVI es: ICFEr (FEVI <40%), ICFEmr (FEVI 41-49%), y ICFEp (FEVI ≥50%) 1
• El paciente presenta síntomas de clase funcional NYHA III-IV basado en la disnea progresiva, edema de extremidades inferiores y signos de congestión 1
• El BNP elevado confirma el diagnóstico de insuficiencia cardíaca descompensada 1

Manejo de la Hiponatremia

La hiponatremia en este paciente debe manejarse con restricción hídrica (1000-1500 mL/día) y optimización de la terapia diurética, evitando la corrección rápida del sodio. 2

• La hiponatremia (Na <135 mEq/L) es un factor de riesgo independiente para mortalidad intrahospitalaria y a 1 año en pacientes con ICFEr 2
• No se debe usar solución salina hipertónica de rutina en hiponatremia hipervolémica por insuficiencia cardíaca 2
• El estado del sodio al egreso hospitalario tiene mayor valor pronóstico que el sodio al ingreso 2
• La hiponatremia en ICFEr aumenta 1.5 veces el riesgo de muerte a 1 año post-alta 2

Fármaco a Suspender

Se debe suspender o reducir temporalmente el IECA/ARA-II si hay hipotensión sintomática severa o deterioro renal agudo significativo, pero mantenerlo si es posible con monitoreo estrecho. 3

• Los IECAs pueden contribuir a hiponatremia e hipotensión en el contexto agudo 3
• Sin embargo, la terapia dirigida por guías (IECA, betabloqueadores) debe continuarse en ausencia de inestabilidad hemodinámica o contraindicaciones absolutas 3
• Si la presión arterial es severamente baja, considerar reducción temporal de dosis en lugar de suspensión completa 3
• Los bloqueadores de canales de calcio (diltiazem o verapamilo) están contraindicados en ICFEr ya que aumentan el riesgo de empeoramiento de IC y hospitalización 1

Fármaco a Agregar para Reducir Hospitalización y Mortalidad

Se debe agregar un inhibidor de SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) una vez estabilizado el paciente, ya que reduce significativamente la mortalidad cardiovascular, mortalidad por todas las causas y hospitalizaciones por IC independientemente del estado diabético. 1, 4

Algoritmo de Tratamiento Farmacológico Óptimo:

Terapia de primera línea (iniciar lo antes posible): 1

• IECA o ARNI (sacubitrilo/valsartán) - Clase I
• Betabloqueador - Clase I
• Antagonista de receptores mineralocorticoides (ARM) - Clase I
• Inhibidor de SGLT2 - Clase I (valor económico intermedio) 1

Terapias adicionales según características específicas: 1

• Ivabradina si FC >70 lpm en ritmo sinusal y síntomas persistentes 1
• Hidralazina/dinitrato de isosorbida en pacientes afroamericanos con clase funcional III-IV 1
• Vericiguat en pacientes de alto riesgo con hospitalización reciente por IC 4

Consideraciones Importantes:

• Los inhibidores de SGLT2 proporcionan beneficio incremental más allá de la terapia neurohormonal fundamental 4
• El ARNI (sacubitrilo/valsartán) debe reemplazar al IECA para reducir aún más el riesgo de hospitalización por IC y muerte 1
• El ARM (espironolactona o eplerenona) está recomendado en todos los pacientes sintomáticos con FEVI ≤35% a pesar de IECA y betabloqueador 1
• Se debe tener precaución con ARM en pacientes con función renal deteriorada (TFG <30 mL/min) y K+ >5.0 mmol/L 1

Patrón en Ultrasonido Pulmonar

El ultrasonido pulmonar mostrará múltiples líneas B bilaterales (≥3 líneas B por espacio intercostal en múltiples zonas), indicando síndrome intersticial por edema pulmonar cardiogénico. 3

• Las líneas B son artefactos verticales que se extienden desde la línea pleural hasta el borde inferior de la pantalla 3
• La presencia de líneas B bilaterales y difusas es altamente específica para congestión pulmonar en el contexto de IC aguda 3
• Este hallazgo confirma presiones de llenado elevadas y sobrecarga de volumen 3

Manejo Inmediato Adicional:

Evaluación y estabilización inicial: 3

• Establecer monitoreo invasivo con línea arterial para presión arterial continua 3
• Mantener saturación de oxígeno >90% con oxígeno suplementario 3
• Evaluar signos de hipoperfusión: estado mental alterado, extremidades frías, oliguria, lactato >2 mmol/L 3
• Iniciar diuréticos de asa IV con precaución una vez estabilizada la perfusión 3

Caveat importante: En presencia de hipotensión con signos de hipoperfusión, considerar soporte inotrópico (dobutamina preferida) antes de diuréticos agresivos 3