Manejo del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST
Primera Pregunta: Indicación para Terapia de Reperfusión
La presencia de elevación del segmento ST en el electrocardiograma es la indicación fundamental para terapia de reperfusión, independientemente de la edad, tabaquismo, localización del infarto o presencia de falla cardíaca. 1
Criterios Electrocardiográficos que Determinan la Indicación
La respuesta correcta es A) Localización del infarto, pero esto debe entenderse correctamente: lo que realmente importa son los criterios electrocardiográficos de elevación del ST, no simplemente dónde está el infarto 1:
- Elevación del ST ≥1 mm en dos derivaciones contiguas de extremidades (II, III, aVF para inferior; I, aVL para lateral) 1
- Elevación del ST ≥2 mm en dos derivaciones precordiales contiguas (V1-V6) en hombres ≥40 años 1
- Elevación del ST ≥2.5 mm en V2-V3 en hombres <40 años 1
- Bloqueo de rama (nuevo o presumiblemente nuevo) que oscurece el análisis del ST 1
Por Qué las Otras Opciones Son Incorrectas
- Edad (D): El beneficio de la terapia fibrinolítica se demostró independientemente de la edad en el análisis del Fibrinolytic Therapy Trialists' Collaborative Group 1
- Tabaquismo activo (C): No es un criterio para indicar o contraindicar reperfusión 1
- Presencia de falla cardíaca (B): Aunque indica mayor riesgo y mayor beneficio potencial de la reperfusión, no es el criterio que determina la indicación; el criterio es el ECG 2
Segunda Pregunta: Tratamiento Indicado
La angioplastía primaria (ICP primaria) es el tratamiento de elección cuando puede realizarse dentro de 120 minutos del diagnóstico de STEMI por un equipo experimentado. 3, 4
Algoritmo de Decisión para Reperfusión
Si ICP primaria disponible en <120 minutos:
- Respuesta correcta: C) Angioplastía 1, 3, 4
- La ICP primaria es superior a la fibrinólisis con tasas significativamente menores de isquemia recurrente (10.3% vs 28.0%, p<0.0001) 5
- Reduce mortalidad y reinfarto comparado con fibrinólisis (8.5% vs 14.2%, p=0.002) 1
Si ICP primaria NO disponible en <120 minutos:
- D) Alteplase (o tenecteplase) es la opción correcta entre las fibrinolíticas 3, 2
- Los agentes fibrinoespecíficos (alteplase, tenecteplase, reteplase) son preferidos sobre estreptoquinasa 2
- A) Estreptoquinasa es inferior a los agentes fibrinoespecíficos y ya no se recomienda como primera línea 1, 2
Secuencia de Medicamentos Antes de Fibrinólisis
- Aspirina 150-325 mg (masticable o IV) inmediatamente 3, 4
- Clopidogrel 300 mg (dosis de carga) 3, 4
- Enoxaparina (bolo IV 30 mg seguido de 1 mg/kg SC cada 12h) o heparina no fraccionada 3, 4, 2
- Alteplase/tenecteplase (dosis ajustada por peso) 3, 2
B) Anticoagulación sola es insuficiente y no constituye terapia de reperfusión 3
Tercera Pregunta: Biomarcador con Mayor Relación Pronóstica
La troponina I es el biomarcador que más se relaciona con el pronóstico en infarto agudo de miocardio. 6
Respuesta Correcta: D) Troponina I
Superioridad de la troponina sobre otros biomarcadores:
- La troponina I elevada (>10.0 ng/mL convencional, >5000 ng/L alta sensibilidad) define infarto con oclusión coronaria aguda (OMI) y predice mortalidad 6
- Es el marcador más específico y sensible para necrosis miocárdica 6
- Permanece elevada por más tiempo (hasta 10-14 días), permitiendo diagnóstico tardío
Por qué los otros son inferiores:
- A) Mioglobina: Se eleva tempranamente pero carece de especificidad cardíaca; se eleva en cualquier lesión muscular
- B) CK-MB: Menos específica que troponina; se normaliza más rápido (48-72 horas)
- C) DHL: Muy inespecífica; se eleva en múltiples condiciones no cardíacas
Cuarta Pregunta: Complicación Mecánica Más Frecuente
El infarto de ventrículo derecho es la complicación que se presenta con mayor frecuencia en el contexto de infarto inferior, aunque técnicamente no es una "complicación mecánica" sino una extensión del infarto. 1
Análisis de las Opciones
Si interpretamos "complicación mecánica" estrictamente (ruptura de estructuras), la respuesta sería diferente que si incluimos extensión del infarto:
C) Infarto de ventrículo derecho es la más frecuente si consideramos extensión del infarto:
- Ocurre en 15-50% de infartos inferiores 1
- Se identifica con derivaciones derechas (V3R-V4R) mostrando elevación del ST ≥0.5 mm 1
- Requiere manejo específico (evitar nitratos, mantener precarga) 1
Entre las rupturas verdaderas (complicaciones mecánicas puras):
- B) Rotura de pared libre ventricular: Es la ruptura más frecuente (1-6% de STEMI), típicamente días 3-5 post-infarto, con mortalidad >90%
- D) Ruptura septal interventricular: Ocurre en 1-2% de casos, días 3-5 post-infarto
- A) Ruptura del músculo papilar: Es la menos frecuente (1% de casos), típicamente días 2-7 post-infarto
Caveat Importante
La pregunta es ambigua: Si busca la complicación asociada más frecuente, es el infarto de VD. Si busca la ruptura mecánica más frecuente, es la ruptura de pared libre. En el contexto de un paciente con infarto inferior (sugerido por el caso clínico con dolor epigástrico irradiado al cuello), la respuesta más probable es C) Infarto de ventrículo derecho 1.
Factores de riesgo para complicaciones mecánicas: