Manejo del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST
Pregunta 1: Indicación para Manejo de Reperfusión
La presencia de elevación del segmento ST en el electrocardiograma es la indicación fundamental para terapia de reperfusión, independientemente de la edad, tabaquismo, localización del infarto o presencia de falla cardíaca. 1
La indicación para reperfusión se basa en criterios electrocardiográficos específicos:
- Elevación del ST ≥2.5 mm en V2-V3 en hombres <40 años 1
- Elevación del ST ≥2 mm en V2-V3 en hombres ≥40 años 1
- Elevación del ST ≥1.5 mm en V2-V3 en mujeres 2
- Elevación del ST ≥1 mm en dos derivaciones contiguas en otras derivaciones 1
- Bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo 2
La terapia de reperfusión está indicada en todos los pacientes con síntomas de <12 horas de duración y elevación persistente del ST o bloqueo de rama izquierda nuevo 2. Incluso si los síntomas comenzaron >12 horas antes, la reperfusión está indicada si hay evidencia clínica y/o electrocardiográfica de isquemia en curso 2.
Respuesta correcta: Ninguna de las opciones A-D es correcta. La indicación es la presencia de elevación del ST en el ECG, no la localización del infarto, falla cardíaca, tabaquismo o edad por sí solos.
Pregunta 2: Tratamiento Indicado
La angioplastía primaria (ICP primaria) es el tratamiento de elección cuando puede realizarse dentro de 120 minutos del diagnóstico de STEMI por un equipo experimentado. 1, 3
Algoritmo de decisión para reperfusión:
Si ICP primaria está disponible en <120 minutos:
- ICP primaria es el tratamiento preferido 2, 1
- Idealmente debe realizarse en ≤90 minutos del primer contacto médico 2
- En presentadores tempranos (<2 horas) con infarto grande, el objetivo es ≤60 minutos 2
Si ICP primaria NO está disponible en <120 minutos:
- Fibrinólisis es la opción preferida, idealmente en ≤30 minutos del primer contacto médico 2
- Agentes fibrinolíticos preferidos: alteplase o tenecteplase 1, 3
- Después de fibrinólisis exitosa, angiografía debe realizarse entre 3-24 horas 2
- Si la fibrinólisis falla, ICP de rescate está indicada 2, 4
En este caso, dado que el paciente se presenta varias horas después del inicio de los síntomas con dolor persistente y disnea (evidencia de isquemia en curso), la angioplastía primaria es el tratamiento de elección si está disponible en tiempo apropiado 2, 1.
Respuesta correcta: C) Angioplastía
La estreptoquinasa es un fibrinolítico de segunda línea comparado con alteplase 1. La anticoagulación sola no es tratamiento de reperfusión 3.
Pregunta 3: Biomarcador con Mayor Relación Pronóstica
La troponina I es el biomarcador más estrechamente relacionado con el pronóstico en el infarto agudo de miocardio, con niveles elevados (>10.0 ng/mL) que definen infarto con oclusión coronaria aguda y predicen mortalidad. 1
Comparación de biomarcadores:
Troponina I:
- Más específica para daño miocárdico 1
- Mejor predictor de mortalidad y eventos adversos 1
- Permanece elevada por 7-14 días, permitiendo diagnóstico tardío 1
CK-MB:
Mioglobina:
DHL (LDH):
Respuesta correcta: D) Troponina I
Pregunta 4: Complicación Mecánica Más Frecuente
El infarto de ventrículo derecho es la complicación más frecuente en el contexto de infarto inferior, aunque técnicamente no es una "complicación mecánica" sino una extensión del infarto. 1
Contexto clínico:
Si el ECG muestra infarto inferior (elevación del ST en DII, DIII, aVF), debe buscarse infarto de ventrículo derecho con derivaciones derechas (V3R-V4R) mostrando elevación del ST ≥0.5 mm 1.
Manejo específico del infarto de VD:
- Evitar nitratos (pueden causar hipotensión severa) 1
- Mantener precarga con líquidos IV 1
- Evitar diuréticos 1
Complicaciones mecánicas verdaderas (menos frecuentes):
Ruptura del músculo papilar:
Ruptura de pared libre ventricular:
Ruptura septal interventricular:
Respuesta correcta: C) Infarto de ventrículo derecho
Esta es la "complicación" más frecuente en el contexto de infarto inferior, aunque las opciones A, B y D son complicaciones mecánicas verdaderas pero mucho menos frecuentes.