Manejo del Síncope por Afectación de Barorreceptores
El síncope por disfunción barorreceptora requiere un enfoque terapéutico dirigido a estabilizar la presión arterial mediante medidas no farmacológicas como primera línea, seguido de midodrina para hipotensión ortostática y clonidina para hipertensión supina, evitando antihipertensivos convencionales que empeoran la labilidad hemodinámica. 1, 2, 3
Fisiopatología Clave para Entender el Tratamiento
La disfunción barorreceptora produce un síndrome clínico característico por pérdida del control reflejo de la presión arterial 2:
- Hipotensión ortostática severa debido a vasoconstricción inadecuada al ponerse de pie 1
- Hipertensión supina volátil por pérdida de la capacidad amortiguadora contra fluctuaciones de presión 2, 3
- Incompetencia cronotrópica con incapacidad de aumentar apropiadamente la frecuencia cardíaca 1, 2
- Acumulación venosa por debajo del diafragma sin compensación vasoconstrictora, resultando en disminución del retorno venoso y gasto cardíaco 1
El defecto crítico es la falla en el ajuste del tono vascular, ya que la vasoconstricción es el factor determinante para mantener la presión arterial en posición vertical 1.
Algoritmo de Manejo Terapéutico
Primera Línea: Medidas No Farmacológicas
Educación del paciente y modificaciones del estilo de vida son fundamentales 3:
- Medias de compresión (TED stockings) para reducir la acumulación venosa en extremidades inferiores 3
- Ejercicios de piernas antes de ponerse de pie para activar la bomba muscular 3
- Elevación de la cabecera de la cama para controlar la hipertensión supina nocturna 4
- Evitar posición completamente supina durante períodos prolongados 4
- Aumentar ingesta de sal y líquidos para expandir el volumen intravascular 5
Segunda Línea: Tratamiento Farmacológico
Para Hipotensión Ortostática
Midodrina es el vasoconstrictor de elección 4:
- Dosis inicial: 2.5 mg tres veces al día en pacientes con insuficiencia renal; dosis estándar en otros casos 4
- Precaución crítica: Última dosis debe administrarse 3-4 horas antes de acostarse para minimizar hipertensión supina nocturna 4
- Monitorizar presión arterial supina al inicio del tratamiento 4
- Evitar uso concomitante con otros vasoconstrictores (fenilefrina, pseudoefedrina, efedrina) 4
Fludrocortisona como terapia adyuvante 6:
- Retiene sal y expande volumen 1
- Requiere monitoreo de electrolitos séricos y presión arterial regularmente 6
- Puede aumentar presión intraocular; usar con precaución en diabéticos 4
- Ajustar dosis de fludrocortisona o reducir ingesta de sal antes de iniciar midodrina para minimizar hipertensión supina 4
Para Hipertensión Supina Volátil
Clonidina es el antihipertensivo de elección 3:
- Actúa centralmente sin depender del barorreflejo intacto 3
- Evitar antihipertensivos convencionales que pueden empeorar la labilidad hemodinámica 3
Benzodiazepinas en dosis bajas para suprimir descargas simpáticas 3
Diagnóstico y Evaluación
Identificación del Síndrome
Buscar relación temporal entre síntomas y antecedentes específicos 3:
- Radioterapia de cabeza, cuello o tórax superior 3, 7
- Cirugía de cabeza y cuello 3, 7
- Accidentes cerebrovasculares que afectan núcleos del tronco encefálico 3
- Tumores orofaríngeos relacionados con virus del papiloma humano (prevalencia creciente en hombres de mediana edad) 7
Pruebas Diagnósticas
Masaje del seno carotídeo para evaluar hipersensibilidad 1:
- Realizar con monitoreo electrocardiográfico continuo y medición continua de presión arterial no invasiva 1
- Respuesta anormal: pausa ventricular ≥3 segundos o caída de presión sistólica ≥50 mmHg 1
- Realizar en posición supina y, si es negativo, repetir en posición vertical en mesa basculante 1
- Masajear firmemente durante 5-10 segundos a nivel del cartílago cricoides 1
Prueba de mesa basculante para evaluar síndromes de intolerancia ortostática 1:
- Identifica hipotensión ortostática clásica (caída dentro de 3 minutos) 1
- Hipotensión ortostática inicial (caída en 0-15 segundos) 1
- Hipotensión ortostática retardada (caída después de 3 minutos) 1
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
No usar antihipertensivos convencionales para hipertensión volátil - empeoran la condición al interferir con mecanismos compensatorios residuales 3
No administrar midodrina cerca de la hora de dormir - causa hipertensión supina severa durante la noche 4
Evaluar función renal y hepática antes de iniciar midodrina - la desglimidrína se elimina por riñones y el hígado participa en su metabolismo 4
Monitorizar bradicardia con midodrina - puede ocurrir enlentecimiento cardíaco por reflejo vagal; usar con precaución con glucósidos cardíacos, betabloqueadores o agentes psicotrópicos 4
Advertir sobre productos de venta libre - remedios para resfriado y supresores del apetito pueden potenciar efectos presores de midodrina 4
Consideraciones Especiales
En síncope vasovagal ortostático, el mal funcionamiento barorreceptor desorganiza la actividad de descarga de fibras simpáticas vasculares, conduciendo a actividad vasoconstrictora inefectiva antes del síncope 1
La latencia prolongada en la respuesta barorrefleja (14 segundos vs 9-10 segundos en controles) se asocia con síncope postural recurrente, sugiriendo que el retraso en la respuesta es tan importante como la sensibilidad del reflejo 8
El aumento del tono vascular es la clave - el incremento de frecuencia cardíaca no es un contribuyente importante en el mantenimiento de la presión arterial ortostática 1