Evaluación y Manejo de Cefaleas en Urgencias para Residentes de Neurología
Fisiopatología y Clasificación
Las cefaleas en urgencias requieren una evaluación sistemática para distinguir entre cefaleas primarias (migraña, tensional, cefaleas autonómicas trigeminales) y secundarias potencialmente mortales (hemorragia subaracnoidea, hipotensión intracraneal espontánea, meningitis). 1
Banderas Rojas que Indican Cefalea Secundaria
La identificación de banderas rojas es crítica para detectar patología grave:
- Cefalea en trueno (thunderclap): sugiere hemorragia subaracnoidea 1
- Aura atípica: considerar ataque isquémico transitorio, ictus, epilepsia o malformaciones arteriovenosas 1
- Cefalea progresiva o de inicio después de los 50 años: sugiere lesión ocupante de espacio intracraneal o arteritis temporal 1
- Cefalea agravada por maniobras que aumentan la presión intracraneal (tos, estornudo, ejercicio): indica hipertensión o hipotensión intracraneal 1, 2
- Cefalea postural: característica de hipotensión intracraneal espontánea 1
- Fiebre inexplicable y rigidez de nuca: meningitis o hemorragia subaracnoidea 1
- Síntomas neurológicos focales, alteración de conciencia o cambios de personalidad: sugieren cefalea secundaria 1
Escalas de Evaluación Clínica
Para Hemorragia Subaracnoidea
Los sistemas de graduación validados incluyen 1:
- Hunt and Hess Scale
- Fisher Scale
- Glasgow Coma Scale
- World Federation of Neurological Surgeons Scale
Se recomienda que los proveedores de urgencias evalúen a los pacientes con HSA utilizando una de estas escalas aceptadas y la registren en el servicio de urgencias. 1
Para Evaluación General de Cefaleas
La anamnesis estructurada debe incluir características del dolor, factores desencadenantes, síntomas asociados, y el uso de escalas que cuantifiquen el impacto y la discapacidad. 3
Algoritmo de Manejo en Urgencias
Paso 1: Triaje Inicial y Estabilización
Los pacientes con disminución del nivel de conciencia requieren evaluación urgente por la Unidad de Cuidados Intensivos para protección de la vía aérea, soporte ventilatorio, manejo de presión intracraneal elevada y corrección de desequilibrios electrolíticos. 1
- Mantener niveles apropiados de oxigenación sin hiperventilación 1
- Colocar sonda nasogástrica u orogástrica para reducir riesgo de aspiración 1
- Obtener historia médica completa y examen físico, con atención especial a factores de riesgo 1
Paso 2: Neuroimagen Urgente
La neuroimagen con RM cerebral con contraste está indicada para pacientes con cefaleas que empeoran con esfuerzo o Valsalva, tienen características atípicas que no cumplen criterios estrictos de migraña, o muestran hallazgos neurológicos inexplicables. 2
- TAC craneal: se realizó en 44% de casos en estudios de urgencias neurológicas 4
- Punción lumbar: indicada en solo 8% de casos, principalmente para descartar hemorragia subaracnoidea o meningitis 4, 1
- RM de cerebro y columna: protocolo específico para hipotensión intracraneal espontánea incluye secuencias T2, FLAIR, T2* GRE o SWI, y T1 pre y post-contraste 1
Paso 3: Diagnóstico Diferencial por Tipo de Cefalea
Cefalea Tensional (Más Frecuente en Urgencias)
La cefalea tensional es el diagnóstico más frecuente en urgencias neurológicas, aunque los pacientes que más recurren son aquellos con dolor más intenso (cefalea en racimos) o trastornos psiquiátricos. 4
- Tratamiento agudo: AINEs como ibuprofeno 400-800mg como primera línea, con paracetamol 1000mg como alternativa 5
- Prevención de cefalea por uso excesivo de medicamentos: limitar analgésicos simples a menos de 15 días por mes 5
Migraña
La migraña se diagnostica con historia que confirma que la cefalea es provocada por movimiento (no por postura), estableciendo biología migrañosa incluyendo historia y trayectoria. 1
- Tratamiento agudo: usar AINEs (ácido acetilsalicílico, ibuprofeno o diclofenaco potásico) como primera línea 1
- Triptanes como segunda línea: considerar combinación con AINEs de acción rápida para prevenir recurrencia 1
- Antieméticos procinéticos (domperidona o metoclopramida) como medicación oral adyuvante para náusea y/o vómito 1
- Evitar ergotamínicos orales, opioides y barbitúricos por eficacia cuestionable y riesgo de dependencia 1, 2
Cefaleas Autonómicas Trigeminales (TACs)
La cefalea en racimos responde a oxígeno al 100% por inhalación o sumatriptán subcutáneo 6mg, con spray nasal de sumatriptán (20mg) o zolmitriptán (5mg) como segunda opción. 6, 7
- Prevención de episodios: curso corto de corticosteroides (prednisona oral 60-100mg/día o metilprednisolona IV 250-500mg/día por 5 días, seguido de reducción gradual) 6
- Profilaxis a largo plazo: verapamilo (al menos 240mg/día) como primera elección 6, 7
- Alternativas preventivas: carbonato de litio (800-1600mg/día), metilergonovina (0.4-1.2mg/día), topiramato (100-200mg/día) 6
La hemicranía paroxística responde a tratamiento preventivo con indometacina (75-150mg/día). 6, 7
Para SUNCT, lamotrigina (100-300mg/día) es el fármaco preventivo de elección, con gabapentina (800-2700mg/día), topiramato (50-300mg/día) y carbamazepina (200-1600mg/día) como alternativas. 6, 7
Hipotensión Intracraneal Espontánea
La cefalea cervicogénica (en presencia de patología cervical) se diagnostica con historia que confirma que la cefalea es provocada por movimiento cervical en lugar de postura, rango de movimiento cervical reducido y sensibilidad miofascial asociada. 1
- Referencia urgente: pacientes con sospecha de HIS deben ser referidos al neurólogo local dentro de 2-4 semanas si pueden cuidarse a sí mismos, dentro de 48 horas si no pueden pero tienen ayuda, o admisión de emergencia si no pueden cuidarse y no tienen ayuda 1
- Referencia temprana a centro especializado: si el diagnóstico está en duda, los tratamientos de primera línea fallan, o hay deterioro clínico rápido 1
Hemorragia Subaracnoidea
Las presentaciones de cefalea en trueno están más probablemente relacionadas con hemorragia subaracnoidea aguda y su diagnóstico diferencial más amplio. 1
- Manejo de presión arterial: no existe evidencia controlada sobre si el control de presión arterial en HSA aguda influye en el resangrado, aunque estudios retrospectivos sugieren menos resangrado con medicación antihipertensiva 1
- Consulta neuroquirúrgica urgente: para hemorragia cerebelosa, especialmente con alteración del nivel de conciencia o síntomas nuevos del tronco encefálico 1
- Hidrocefalia aguda: requiere consulta neuroquirúrgica urgente para colocación de drenaje ventricular externo 1
Paso 4: Manejo de Cefalea con Componente Occipital y Tensión Mandibular que Empeora con Ejercicio
Los pacientes con cefaleas occipitales y tensión mandibular que empeoran con ejercicio deben someterse a evaluación urgente para descartar causas secundarias graves, particularmente dado el componente de esfuerzo y la localización occipital, que son banderas rojas que justifican neuroimagen antes de atribuir síntomas a un trastorno de cefalea primaria. 2
- Manejo sintomático inicial: AINEs, particularmente indometacina, que tiene ventajas específicas para reducir la presión intracraneal y tratar cefaleas de esfuerzo 2
- Indometacina como tratamiento de primera línea para el componente de esfuerzo, requiriendo protección gástrica 2
- AINEs alternativos: ibuprofeno o naproxeno si la indometacina está contraindicada 2
Consideraciones Especiales
Prevención de Cefalea por Uso Excesivo de Medicamentos
El uso frecuente y repetido de medicación aguda conlleva riesgo de desarrollo de cefalea por uso excesivo de medicamentos, que empeora significativamente los resultados y previene la efectividad de tratamientos preventivos. 1, 5
Consulta Neurológica
Los pacientes con sospecha de encefalitis viral aguda deben tener acceso a opinión especializada neurológica inmediata y deben ser manejados en un entorno donde la revisión neurológica clínica pueda obtenerse lo antes posible y definitivamente dentro de 24 horas de la referencia. 1
La presencia de un neurólogo de guardia reduce el número de pacientes admitidos al hospital por cefalea en más del 50% y permite diagnosticar un porcentaje muy alto de cefaleas secundarias (13.36% de las evaluaciones solicitadas). 4
Seguimiento y Monitoreo
Los pacientes deben mantener un diario detallado de cefaleas documentando frecuencia, severidad, desencadenantes y uso de medicación para guiar ajustes de tratamiento e identificar uso excesivo de medicamentos. 2, 5
La reevaluación es necesaria si el patrón de cefalea cambia súbitamente, se desarrollan nuevos síntomas neurológicos, las cefaleas empeoran a pesar del tratamiento, o los requerimientos de medicación aumentan. 2