What are the perioperative recommendations for preventing complications in patients undergoing parathyroidectomy (surgical removal of parathyroid gland) for normocalcemic secondary hyperparathyroidism due to parathyroid adenoma?

Recomendaciones Perioperatorias para Prevención de Complicaciones en Paratiroidectomía por Hiperparatiroidismo Normocalcémico Secundario a Adenoma Paratiroideo

Aclaración Diagnóstica Crítica Preoperatoria

Antes de proceder con la cirugía en pacientes con hiperparatiroidismo normocalcémico, es imperativo realizar una prueba de suplementación con calcio y vitamina D para excluir hiperparatiroidismo secundario por deficiencia de calcio, ya que aproximadamente 50% de estos casos representan hiperparatiroidismo secundario evitable quirúrgicamente. 1

• La deficiencia de calcio es una causa subdiagnosticada de elevación normocalcémica de PTH que puede evitar paratiroidectomías innecesarias 1
• Administre suplementos de calcio y vitamina D3, con reevaluación bioquímica en intervalo corto (semanas) 1
• Si la PTH se normaliza con calcio persistentemente normal, confirma hiperparatiroidismo secundario y la cirugía NO está indicada 1
• Si se desarrolla hipercalcemia con PTH elevada, confirma hiperparatiroidismo primario clásico y proceda con cirugía 1

Evaluación Preoperatoria Obligatoria

Estudios Bioquímicos Esenciales

• Vitamina D (25-OH): Mida niveles de 25-hidroxivitamina D preoperatoriamente, ya que la deficiencia (<75 nmol/L) es factor de riesgo para hipocalcemia sintomática postoperatoria e hiperparatiroidismo secundario 2, 3
• Calcio sérico: Verifique calcio corregido por albúmina para confirmar normocalcemia verdadera 4
• PTH intacta: Mida simultáneamente con calcio; normocalcemia con PTH elevada requiere exclusión de causas secundarias 4, 1
• Función renal: Excluya insuficiencia renal (TFG <60) como causa de hiperparatiroidismo secundario 1, 5

Factores Confundentes a Identificar

• Medicamentos: Identifique uso de diuréticos de asa que pueden causar elevación secundaria de PTH 1
• Cirugía bariátrica previa: Bypass gástrico o gastrectomía en manga aumentan riesgo de deficiencias nutricionales 1
• Osteopenia/osteoporosis: Documente densidad ósea, aunque no predice hipocalcemia postoperatoria 3

Corrección Preoperatoria de Deficiencias

Corrija la deficiencia de vitamina D preoperatoriamente hasta alcanzar niveles ≥75 nmol/L, ya que niveles bajos predicen hipocalcemia sintomática postoperatoria e hiperparatiroidismo secundario. 2, 3, 5

• Pacientes con vitamina D baja tienen significativamente mayor riesgo de síntomas de hipocalcemia postoperatoria (p=0.01) 3
• PTH preoperatoria más alta y vitamina D más baja se asocian con hiperparatiroidismo secundario postoperatorio (p<0.01 y p=0.05 respectivamente) 3
• La suplementación con calcio y vitamina D desde el día de la cirugía reduce significativamente la elevación normocalcémica de PTH postoperatoria (p=0.0005) 6

Localización Preoperatoria del Adenoma

La localización preoperatoria precisa mediante imágenes es esencial para facilitar paratiroidectomía mínimamente invasiva, que ofrece menor tiempo quirúrgico, recuperación más rápida y menores costos perioperatorios. 2, 4

Protocolo de Imágenes

• Primera línea: Ultrasonido cervical y gammagrafía con 99mTc-sestamibi con SPECT/CT 4
• TC 4-D paratiroideo: Utilice protocolo trifásico (sin contraste, fase arterial, fase venosa) que aprovecha características únicas de perfusión para diferenciar adenomas de nódulos tiroideos y ganglios linfáticos 2
• Importante: Las imágenes NO tienen utilidad para confirmar o excluir el diagnóstico; solo para localización quirúrgica 2, 4

Estrategia Quirúrgica

• Paratiroidectomía mínimamente invasiva (MIP): Preferida cuando la localización preoperatoria es concordante y precisa, con monitoreo intraoperatorio de PTH para confirmar remoción del tejido hiperfuncionante 2
• Exploración cervical bilateral: Necesaria si imágenes son discordantes, no localizadoras, o alta sospecha de enfermedad multiglandular 2

Monitoreo Intraoperatorio

• PTH intraoperatoria: Utilice ensayos de tercera generación cuando estén disponibles, ya que muestran caída más rápida (10 minutos vs 30 minutos adicionales con segunda generación) 2
• Criterio de éxito: Caída del 50% en PTH comparado con nivel preoperatorio 2

Prevención de Hipocalcemia Postoperatoria

Inicie suplementación empírica con calcio y vitamina D inmediatamente después de la cirugía en todos los pacientes, especialmente aquellos con vitamina D preoperatoria baja, PTH preoperatoria alta, o adenomas grandes. 3, 6, 5

Factores de Riesgo para Hipocalcemia Postoperatoria

• Vitamina D preoperatoria baja (factor más significativo) 3, 5
• PTH preoperatoria más elevada 5
• Mayor peso del adenoma 5
• Depuración de creatinina más baja 5
• Resección de adenomas dobles (p=0.01) 6

Protocolo de Suplementación

• Calcio oral: Inicie desde el día de la cirugía, no espere a síntomas 6
• Vitamina D: Continúe suplementación en todos los pacientes 6, 5
• Pacientes que reciben suplementos desde la cirugía tienen significativamente menor probabilidad de PTH elevada a los 5 meses (p=0.0005) 6

Monitoreo Postoperatorio

Evaluación Inmediata

• PTH postoperatoria: Mida 4 horas después de cirugía tiroidea para predecir hipoparatiroidismo 2
• Calcio sérico: Monitoree a las 6 y 24 horas postoperatorias 7
• Nota: El fosfato preoperatorio NO predice hipocalcemia postoperatoria y no debe usarse como indicador 7

Seguimiento a Largo Plazo

• Evaluación a 6 meses: Mida calcio y PTH; normocalcemia define éxito quirúrgico tradicional 6, 5
• PTH elevada normocalcémica (NCePTH): Ocurre en hasta 28% de pacientes postoperatoriamente 6, 5
• Prevalencia de NCePTH varía 3-46% con media de 23.5% 5
• Investigue causas de hiperparatiroidismo secundario (deficiencia de vitamina D, ingesta inadecuada de calcio, función renal) 6, 5
• Continúe suplementación con calcio y vitamina D, que muestra beneficio claro 5
• Mantenga seguimiento a largo plazo, aunque NCePTH no parece relacionarse con aumento en recurrencia de hiperparatiroidismo primario 5

Definiciones de Falla Quirúrgica

• Hiperparatiroidismo persistente: Falla en alcanzar normocalcemia dentro de 6 meses de paratiroidectomía inicial 2
• Hiperparatiroidismo recurrente: Hipercalcemia que ocurre después de intervalo normocalcémico de 6 meses o más 2
• Ambas situaciones requieren imágenes preoperatorias esenciales para reoperación, que tiene menores tasas de curación y mayores tasas de complicaciones 2