Reinicio de Tromboprofilaxis Farmacológica Después de un EVC Trombolizado
La tromboprofilaxis farmacológica debe reiniciarse dentro de las 24 horas después de que el sangrado haya sido controlado tras la trombólisis de un evento vascular cerebral (EVC). 1
Momento Óptimo para el Reinicio
- El tiempo estándar recomendado es dentro de las 24 horas posteriores al control del sangrado, según las guías europeas de manejo de sangrado y coagulopatía 1
- Este intervalo de 24 horas permite confirmar la estabilidad hemostática mientras minimiza el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), que es particularmente elevado en pacientes neurológicos inmovilizados 1
- En el contexto de cirugía cardíaca (donde también se utilizan trombolíticos), las guías recomiendan iniciar la profilaxis farmacológica en el primer día postoperatorio una vez lograda la hemostasia satisfactoria 1
Evaluación Antes del Reinicio
Antes de reiniciar la tromboprofilaxis farmacológica, debe verificarse:
- Confirmación de control del sangrado: No debe haber sangrado activo ni evidencia de transformación hemorrágica en neuroimagen de control 1
- Estabilidad de la hemorragia intracraneal: Si hubo transformación hemorrágica del infarto, una tomografía computarizada de control debe confirmar que la hemorragia es estable antes de iniciar profilaxis 1
- Recuento plaquetario adecuado: Mantener plaquetas >50×10⁹/L en pacientes con lesión cerebral 1
Profilaxis Mecánica como Puente
- La profilaxis mecánica debe iniciarse tan pronto como sea posible mientras se espera el momento seguro para la profilaxis farmacológica 1
- Las medias de compresión graduada y/o compresión neumática intermitente pueden aplicarse inmediatamente sin aumentar el riesgo de sangrado 1
- Esta estrategia es particularmente importante dado que el riesgo de TEV en pacientes neurológicos inmovilizados excede el 50% sin profilaxis 1
Agentes Farmacológicos Recomendados
Una vez que se reinicia la profilaxis farmacológica:
- La heparina de bajo peso molecular (HBPM) es preferible a la heparina no fraccionada (HNF) por su mayor eficacia y menor riesgo de sangrado 1
- En pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <30 mL/min), debe utilizarse HNF en dosis bajas o ajustar la dosis de HBPM 2
- Las dosis típicas son enoxaparina 40 mg subcutánea una vez al día o HNF 5,000 unidades cada 8-12 horas 2
Consideraciones Especiales en EVC
- El riesgo de TEV permanece elevado hasta 90 días después del evento cerebrovascular, especialmente en pacientes con movilidad limitada 3
- Los estudios retrospectivos en trauma cerebral muestran que iniciar tromboprofilaxis dentro de 24-72 horas reduce el TEV sin aumentar el riesgo de sangrado 1
- No se recomienda el uso rutinario de filtros de vena cava inferior como profilaxis, ya que no reducen la mortalidad y tienen complicaciones propias 1
Contraindicaciones para el Reinicio
La tromboprofilaxis farmacológica NO debe reiniciarse si existe: