Diagnóstico de Infección de Vías Urinarias mediante Examen General de Orina
Enfoque Diagnóstico Inmediato
Para establecer el diagnóstico de infección de vías urinarias (IVU), se requiere tanto un uroanálisis que sugiera infección (piuria y/o bacteriuria) como la presencia de al menos 50,000 UFC/mL de un uropatógeno en el cultivo de orina obtenido mediante cateterización o aspiración suprapúbica. 1, 2
Obtención de la Muestra de Orina
La técnica de recolección determina la confiabilidad del diagnóstico:
En lactantes y niños pequeños (2-24 meses) con fiebre: La muestra debe obtenerse mediante cateterización uretral o aspiración suprapúbica antes de administrar antimicrobianos, ya que el diagnóstico de IVU no puede establecerse de manera confiable mediante cultivo de orina recolectada en bolsa 1
En niños con control de esfínteres y adultos: Obtener muestra de orina de chorro medio con técnica limpia para uroanálisis y cultivo, recolectada antes de iniciar antibióticos 3, 4
Técnica de cateterización: Desechar las primeras gotas de orina fuera del recipiente estéril para evitar contaminación por flora uretral 1
Interpretación del Uroanálisis
El uroanálisis tiene excelente valor predictivo negativo pero debe interpretarse en contexto clínico:
Leucocito-esterasa: Sensibilidad del 83% (rango 67-94%) y especificidad del 78% (rango 64-92%) 4
Nitritos: Sensibilidad baja (19-48%) pero especificidad excelente (92-100%) 4
Combinación de leucocito-esterasa y nitritos: Aumenta la sensibilidad al 93% con especificidad del 96% 4
Ausencia de leucocito-esterasa y nitritos: Tiene excelente valor predictivo negativo (82-91%) y efectivamente descarta IVU en la mayoría de poblaciones 4
Criterios Diagnósticos por Método de Recolección
Los umbrales de UFC/mL varían según la técnica:
Cateterización uretral: ≥50,000 UFC/mL de un uropatógeno 1, 2
Orina de chorro medio: ≥100,000 UFC/mL debido al mayor riesgo de contaminación 2
Aspiración suprapúbica: ≥100 UFC/mL o cualquier número de UFC puede considerarse positivo 2
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Evaluación de Síntomas
Identificar síntomas específicos de IVU:
Síntomas cardinales: Disuria de inicio agudo (>90% de precisión en mujeres jóvenes), frecuencia urinaria aumentada, urgencia, hematuria, incontinencia nueva o empeorada 1, 5
En lactantes febriles: Fiebre sin foco aparente, irritabilidad, dificultades para alimentarse, vómito, letargo 3
Evitar diagnóstico erróneo: La confusión o deterioro funcional aislado en adultos mayores NO justifica tratamiento para IVU sin síntomas urinarios específicos 4
Paso 2: Decisión de Realizar Uroanálisis
SI hay síntomas urinarios específicos: Proceder con uroanálisis y cultivo 4
SI NO hay síntomas: NO ordenar uroanálisis ni cultivo, ya que la bacteriuria asintomática no debe tratarse 4
Paso 3: Interpretación de Resultados
Si leucocito-esterasa Y nitritos son negativos:
- IVU efectivamente descartada en la mayoría de poblaciones 4
- Considerar diagnósticos alternativos
Si leucocito-esterasa O nitritos son positivos + síntomas típicos:
- En mujeres sanas no embarazadas con cistitis no complicada: Tratar empíricamente sin esperar cultivo 4, 5
- En todos los demás casos: Obtener cultivo antes de iniciar antibióticos 1, 3
Si hay piuria sin bacteriuria:
- Puede representar contaminación externa, bacteriuria asintomática, o infección muy temprana 1, 2
- Requiere correlación clínica y cultivo para diagnóstico definitivo
Paso 4: Cultivo de Orina
El cultivo es obligatorio en:
Lactantes y niños <24 meses con fiebre: Siempre antes de antibióticos 1, 3
Mujeres con IVU recurrente: Documentar cada episodio con cultivo 1
Sospecha de pielonefritis: Para pruebas de sensibilidad antimicrobiana 4
Falla terapéutica o síntomas persistentes: Ajustar tratamiento según sensibilidad 1, 3
Pacientes con factores de riesgo para IVU complicada: Hombres, embarazadas, inmunocomprometidos, anomalías anatómicas/funcionales 6
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Trampa 1: Tratar Bacteriuria Asintomática
Error: Tratar piuria con bacteriuria en ausencia de síntomas urinarios específicos 4
Consecuencia: Exposición innecesaria a antibióticos, desarrollo de resistencia antimicrobiana 1, 7
Solución: NO realizar tamizaje ni tratar bacteriuria asintomática, excepto en embarazadas 4
Trampa 2: Usar Bolsas Recolectoras para Cultivo
Error: Confiar en cultivos de orina recolectada en bolsa para diagnóstico definitivo 1, 2
Consecuencia: Tasa extremadamente alta de falsos positivos, sobrediagnóstico y sobretratamiento 1
Solución: Si el cultivo de bolsa es positivo, DEBE confirmarse mediante cateterización o aspiración suprapúbica antes de tratar 1
Trampa 3: Iniciar Antibióticos Antes del Cultivo
Error: Administrar antimicrobianos antes de obtener muestra para cultivo 1, 3
Consecuencia: Pérdida de oportunidad para diagnóstico definitivo, ya que los antibióticos esterilizan rápidamente la orina 1
Solución: SIEMPRE obtener muestra para cultivo y uroanálisis antes de la primera dosis de antibiótico 1, 3
Trampa 4: Interpretar Piuria Aisladamente
Error: Diagnosticar IVU basándose únicamente en leucocitos en orina sin síntomas 4
Consecuencia: La piuria es inespecífica y ocurre en múltiples condiciones no infecciosas (enfermedad de Kawasaki, uretritis química, infecciones estreptocócicas) 1
Solución: Requerir TANTO piuria/bacteriuria COMO síntomas urinarios agudos para diagnóstico 1, 4
Consideraciones Especiales por Población
Lactantes y Niños Pequeños (2-24 Meses)
Umbral diagnóstico: Piuria (leucocito-esterasa positivo o bacteriuria en uroanálisis) + ≥50,000 UFC/mL en cultivo 1
Sensibilidad de leucocito-esterasa: 94% en IVU clínicamente sospechada 4
Limitación: Sensibilidad menor en lactantes que orinan frecuentemente debido a menor tiempo de permanencia vesical 4
Mujeres con IVU Recurrente
Definición: Documentar cultivos positivos asociados con episodios sintomáticos previos 1
Manejo diagnóstico: Obtener uroanálisis, cultivo y sensibilidad con cada episodio agudo de cistitis antes de iniciar tratamiento 1
Opción de autoinicio: En pacientes seleccionadas, puede ofrecerse tratamiento iniciado por la paciente mientras se esperan cultivos 1
Adultos Mayores
Prevalencia de bacteriuria asintomática: 15-50% en residentes de centros de cuidado a largo plazo sin catéter 4
Síntomas atípicos: Pueden presentar síntomas menos claros, requiriendo evaluación cuidadosa de cronicidad 1
Piuria: Tiene bajo valor predictivo debido a alta prevalencia de bacteriuria asintomática; evaluar solo con inicio agudo de síntomas urinarios específicos 4
Tratamiento Empírico Basado en Diagnóstico
Una vez confirmado el diagnóstico mediante uroanálisis positivo y síntomas:
Cistitis No Complicada (Mujeres Sanas No Embarazadas)
Primera línea: Nitrofurantoína, fosfomicina, o trimetoprim-sulfametoxazol (cuando resistencia local <20%) 8, 5
Duración: Cursos cortos (3-5 días) comparables a cursos largos (7-14 días) 3
IVU Febril/Pielonefritis en Niños
Primera línea oral: Amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas, o trimetoprim-sulfametoxazol según patrones locales de resistencia 3
Terapia parenteral: Reservada para niños con apariencia tóxica, incapacidad para retener ingesta oral, o cumplimiento incierto 3
Duración: 7-14 días para IVU febril 3
Evitar: Nitrofurantoína NO debe usarse para lactantes febriles con IVU, ya que no alcanza concentraciones séricas/parenquimatosas adecuadas para tratar pielonefritis 3