What is the appropriate management for a 17-year-old female with recurrent urinary tract infections?

Prise en charge d'une jeune femme de 17 ans avec infections urinaires récurrentes

Cette patiente nécessite une culture d'urine avec antibiogramme avant tout traitement supplémentaire, suivie d'une prophylaxie antibiotique continue étant donné ses 4 épisodes documentés en moins d'un an. 1

Évaluation diagnostique immédiate

• Obtenir une culture d'urine et antibiogramme AVANT de prescrire tout antibiotique pour documenter le pathogène et guider le traitement, particulièrement chez les patients avec infections urinaires récurrentes 1
• Confirmer que les symptômes actuels représentent une infection urinaire aiguë (dysurie, urgence, fréquence urinaire) plutôt qu'une bactériurie asymptomatique qui ne nécessite aucun traitement 1
• Ne PAS traiter la bactériurie asymptomatique - cela augmente la résistance antimicrobienne et les récurrences 1

Traitement de l'épisode aigu actuel (si symptomatique)

Antibiotiques de première ligne (en attendant la culture) 1, 2:

• Nitrofurantoine 50-100 mg quatre fois par jour pendant 5 jours 1, 3, 2
• Fosfomycine 3 g en dose unique 1, 2
• Triméthoprime-sulfaméthoxazole 160/800 mg deux fois par jour pendant 3 jours - SEULEMENT si la résistance locale est <20% 1, 2

Considérations importantes:

• Éviter les fluoroquinolones comme traitement de première ligne en raison de la résistance croissante et des effets secondaires 4
• La patiente a déjà reçu fosfomycine 3 fois et nitrofurantoine 1 fois - vérifier les résultats de culture antérieurs pour guider le choix 1

Prophylaxie antibiotique - RECOMMANDÉE pour cette patiente

Cette patiente répond aux critères d'infections urinaires récurrentes (≥3 infections en 1 an) et devrait recevoir une prophylaxie antibiotique après discussion des risques et bénéfices. 1

Options de prophylaxie antibiotique 1:

• Nitrofurantoine 50 mg une fois par jour au coucher
• Triméthoprime-sulfaméthoxazole 40/200 mg une fois par jour
• Triméthoprime 100 mg une fois par jour
• Fosfomycine 3 g tous les 10 jours (schéma différent des autres)

Durée de la prophylaxie 1:

• 6 à 12 mois initialement avec réévaluation périodique
• Certaines patientes continuent pendant des années sans effets indésirables, bien que cela ne soit pas basé sur des données probantes 1
• Réévaluer à 3-6 mois pour déterminer si la prophylaxie doit continuer 1

Efficacité démontrée 5:

• Les patientes recevant une prophylaxie antibiotique continue ont significativement moins d'épisodes d'infections urinaires (P < 0.001) 5
• Réduction des visites à l'urgence et des hospitalisations dues aux infections urinaires (P < 0.001) 5

Risques de la prophylaxie antibiotique à discuter 1:

• Nitrofurantoine: Risques de toxicité pulmonaire (0.001%) et hépatique (0.0003%), troubles gastro-intestinaux, éruptions cutanées 1
• Triméthoprime-sulfaméthoxazole: Troubles gastro-intestinaux, éruptions cutanées 1
• Tous les antibiotiques: Risque de développement de résistance antimicrobienne 1

Prescription "PRN" (auto-initiation) - Option alternative

Si la patiente refuse la prophylaxie continue, offrir un traitement auto-initié où elle débute les antibiotiques dès l'apparition des symptômes en attendant la culture d'urine 1:

• Fournir une ordonnance d'antibiotiques à garder à domicile
• Instruire la patiente de faire une culture d'urine AVANT de débuter l'antibiotique
• Cette approche est appropriée pour les patientes sélectionnées avec infections urinaires récurrentes 1

Évaluations supplémentaires NON nécessaires

• Cystoscopie et imagerie des voies urinaires supérieures ne sont PAS indiquées chez cette patiente jeune et autrement en santé avec infections urinaires récurrentes non compliquées 1
• Aucune investigation urologique extensive n'est requise à moins de facteurs de risque spécifiques 1

Suivi gynécologique - RECOMMANDÉ

Cette patiente de 17 ans sans suivi gynécologique devrait être référée pour:

• Examen pelvien pour exclure des anomalies structurelles ou fonctionnelles 1
• Discussion sur les méthodes contraceptives (éviter les spermicides qui augmentent le risque d'infections urinaires) 6
• Éducation sur les mesures comportementales préventives 6

Mesures comportementales à enseigner 6:

• Augmenter l'apport hydrique pour favoriser des mictions fréquentes
• Uriner après les relations sexuelles
• Éviter les contraceptifs contenant des spermicides
• Éviter de retenir l'urine pendant de longues périodes

Pièges à éviter

• Ne PAS prescrire d'antibiotiques sans culture d'urine chez les patients avec infections récurrentes - cela masque les patterns de résistance 1
• Ne PAS traiter la bactériurie asymptomatique - cela augmente la résistance et les récurrences 1
• Ne PAS utiliser les fluoroquinolones en première ligne - réserver pour les infections compliquées 4
• Ne PAS oublier de documenter TOUTES les infections avec des cultures positives pour confirmer le diagnostic d'infections récurrentes 1