Да, нейропатия может вызывать снижение артериального давления
Автономная нейропатия, особенно при диабете, является установленной причиной ортостатической гипотензии (снижения артериального давления при вставании) и может приводить к значительному падению давления в различных ситуациях. 1, 2
Механизм снижения давления при нейропатии
Автономная нейропатия нарушает нормальную регуляцию артериального давления через несколько механизмов:
- Недостаточная вазоконстрикция (сужение сосудов) в нижних конечностях и периферических сосудах является основной причиной гипотензии при автономной нейропатии 3
- Притупленный катехоламиновый ответ на вставание и физическую нагрузку приводит к неспособности поддерживать адекватное давление 3, 4
- Снижение сердечного выброса во время физической нагрузки дополнительно способствует падению давления 3
Клинические проявления ортостатической гипотензии
Ортостатическая гипотензия определяется как:
- Падение систолического давления ≥20 мм рт.ст. или диастолического ≥10 мм рт.ст. в течение 3 минут после вставания без соответствующего увеличения частоты сердечных сокращений 1, 2
- Симптомы включают головокружение, слабость, нечеткость зрения, усталость и потерю сознания 4
Важная особенность: Многие пациенты с ортостатической гипотензией остаются бессимптомными, поэтому необходимо активное измерение давления в положении стоя 1, 4
Временные особенности и вариабельность
- Утренняя гипотензия более выражена, чем дневная - систолическое давление достигает более низкого уровня утром (до завтрака и инсулина) 5
- Время достижения минимального давления варьирует от 1 до 12 минут после вставания, поэтому измерение только сразу после вставания может недооценить проблему 5
- Постпрандиальная гипотензия (после еды) также характерна для автономной нейропатии 2
Связь с гипертензией - парадоксальная ситуация
Парадоксально, но автономная нейропатия ассоциирована как с гипотензией, так и с гипертензией:
- У 54% пациентов с диабетом и автономной нейропатией выявляется гипертензия при суточном мониторировании, несмотря на нормальное клиническое давление 6
- Отсутствие ночного снижения давления (non-dipping) характерно для автономной нейропатии 1, 7
- Гипертензия является фактором риска развития автономной нейропатии, особенно при диабете 2 типа 7, 6
Диагностический подход
Рекомендуется ежегодная оценка ортостатической гипотензии у всех диабетических пациентов, особенно после 50 лет 1, 7:
- Измерение давления в положении лежа и через 1-3 минуты после вставания 1
- Кардиоваскулярные автономные рефлекторные тесты (CARTs) являются золотым стандартом диагностики 2, 7
- Суточное мониторирование давления необходимо для выявления скрытой гипертензии у пациентов с автономной нейропатией 6
Прогностическое значение
- Ортостатическая гипотензия при продвинутой автономной нейропатии ассоциирована с дополнительным увеличением риска смертности сверх того, что обусловлено нарушениями вариабельности сердечного ритма 1
- Пациенты с симптоматической ортостатической гипотензией имеют худший прогноз, чем пациенты с автономной нейропатией без гипотензии 4
- Относительный риск смертности при автономной нейропатии составляет 3,65 7
Лечебные подходы
Немедикаментозные меры:
- Избегание дегидратации и адекватное потребление соли 4
- Ношение компрессионного белья 4
- Медленный подъем из положения лежа 4
Медикаментозное лечение:
- Флудрокортизон является основным препаратом для симптоматической ортостатической гипотензии 4
- Оптимизация гликемического контроля для предотвращения прогрессирования нейропатии 2
Важные предостережения
- Не полагайтесь только на клиническое измерение давления у пациентов с автономной нейропатией - более половины случаев гипертензии могут быть пропущены 6
- Измеряйте давление утром натощак для выявления максимальной ортостатической гипотензии 5
- Пациенты требуют тщательного периоперационного мониторинга из-за риска гемодинамической нестабильности 2