What is the initial management for pediatric patients with malabsorption syndrome?

Manejo del Síndrome de Mala Absorción en Pediátricos

Manejo Inicial Prioritario

El manejo inicial del síndrome de mala absorción pediátrico debe enfocarse en la rehidratación oral con soluciones de rehidratación oral (SRO) seguida inmediatamente por alimentación continua con fórmulas de concentración completa sin lactosa, evitando el ayuno que compromete la renovación de enterocitos y empeora el estado nutricional. 1

Estrategia de Rehidratación

Terapia de Rehidratación Oral (TRO)

• Administrar SRO en volúmenes pequeños (5-10 mL) cada 1-2 minutos, incrementando gradualmente la cantidad consumida 1
• Más del 90% de los pacientes pueden rehidratarse exitosamente por vía oral, incluso con vómito concomitante 1
• Evitar el error común de permitir que el niño sediento beba grandes volúmenes ad libitum; usar cuchara, jeringa o biberón para control preciso 1
• En casos de vómito persistente, considerar infusión nasogástrica continua y lenta de SRO 1

Indicaciones para Terapia Intravenosa

• Shock o casi-shock requieren soluciones IV inicialmente 1
• Íleo intestinal (ausencia de ruidos intestinales) 1
• Mala absorción verdadera de glucosa: presencia de sustancias reductoras en heces acompañada de aumento dramático del gasto fecal con SRO, con reducción inmediata al iniciar terapia IV 1

Manejo Nutricional Inmediato Post-Rehidratación

Para Lactantes con Fórmula

Administrar fórmulas sin lactosa de concentración completa inmediatamente después de la rehidratación, sin dilución gradual 1

• Los estudios demuestran que las fórmulas sin lactosa de concentración completa administradas inmediatamente reducen el gasto fecal y la duración de la diarrea en aproximadamente 50% comparado con la reintroducción gradual 1
• Las fórmulas basadas en soya, sin lactosa y de concentración completa son preferibles 1
• Evitar la práctica obsoleta de "reposo intestinal" o dilución gradual de fórmulas, ya que el ayuno reduce la renovación de enterocitos y aumenta la permeabilidad intestinal 1

Para Lactantes con Lactancia Materna

Continuar la lactancia materna inmediatamente después de la rehidratación sin interrupción 1, 2

• La lactancia materna reduce el gasto fecal durante la enfermedad diarreica 1, 2
• No suspender la lactancia materna incluso en presencia de mala absorción de lactosa 1
• La deficiencia adquirida de lactasa debe distinguirse de la mala absorción clínica de lactosa; muchos lactantes con deficiencia de lactasa no presentan mala absorción clínica 1

Para Niños Mayores con Dieta Variada

Continuar con dieta regular que incluya almidones, cereales, sopas, yogurt, vegetales y frutas frescas 1

• Alimentos recomendados: arroz, papas, fideos, galletas saladas, plátanos, cereales de arroz/trigo/avena 1
• Evitar alimentos con alto contenido de azúcares simples (refrescos, jugo de manzana sin diluir, gelatina, cereales pre-endulzados) que exacerban la diarrea por efectos osmóticos 1
• Evitar alimentos altos en grasa que retrasan el vaciamiento gástrico 1

Consideraciones sobre Mala Absorción de Carbohidratos

Mala Absorción de Lactosa

• El 88% de pacientes hospitalizados con diarrea por rotavirus presentan evidencia de mala absorción de lactosa 1
• La presencia de sustancias reductoras en heces sola NO es suficiente para diagnóstico; es un hallazgo común en diarrea y no indica falla de terapia oral 1
• La mala absorción clínica verdadera requiere síntomas clínicos además de hallazgos de laboratorio 1

Mala Absorción de Monosacáridos

• Incidencia de mala absorción de glucosa clínicamente evidente: aproximadamente 1%, aunque puede llegar hasta 8% en poblaciones seleccionadas 1
• También puede ocurrir mala absorción de lactosa, maltosa y sacarosa por deficiencias enzimáticas o inanición 1

Terapia de Reemplazo Enzimático (Para Insuficiencia Pancreática Exocrina)

Dosificación de Pancrelipasa (CREON)

Para pacientes mayores de 12 meses con insuficiencia pancreática exocrina:

• Dosis inicial: 500 unidades de lipasa/kg/comida para niños ≥4 años 3
• Dosis inicial: 1,000 unidades de lipasa/kg/comida para niños de 12 meses a <4 años 3
• No exceder 2,500 unidades de lipasa/kg/comida, 10,000 unidades/kg/día, o 4,000 unidades/g de grasa ingerida/día sin investigación adicional 3

Para lactantes de 0-12 meses:

• Dosis: 3,000 unidades de lipasa por 120 mL de fórmula o por toma de lactancia materna 3
• Abrir cápsula cuidadosamente y administrar contenido completo inmediatamente antes de cada alimentación 3

Administración

• Tomar durante las comidas y refrigerios 3
• Tragar cápsulas enteras; si no es posible, abrir y esparcir contenido en pequeña cantidad de alimento ácido (pH ≤4.5) como puré de manzana, plátanos o yogurt griego natural 3
• No triturar ni masticar el contenido de las cápsulas 3
• Consumir líquidos suficientes para asegurar deglución completa 3

Consecuencias Nutricionales a Prevenir

La diarrea aguda pone en peligro el estado nutricional por: 1

• Anorexia y retiro de alimentos que interfieren con ingesta adecuada
• Mala absorción de carbohidratos, grasas, proteínas y micronutrientes
• Pérdidas excesivas de nitrógeno urinario y fecal
• Demandas metabólicas aumentadas con fiebre y enfermedad sistémica

Los efectos a largo plazo de infecciones gastrointestinales repetidas incluyen falla del crecimiento, desnutrición y posiblemente deterioro del desarrollo cognitivo 1

Señales de Alarma que Requieren Evaluación Adicional

• Diarrea sanguinolenta (posible infección bacteriana o parasitaria que requiere antimicrobianos) 1
• Gasto fecal >10 mL/kg/hora (aunque no es contraindicación absoluta para TRO) 1
• Falla para prosperar, distensión abdominal, heces sanguinolentas, vómito y hallazgos neurológicos anormales 4

Errores Comunes a Evitar

• No usar la dieta BRAT (plátanos, arroz, puré de manzana, tostadas) de forma prolongada, ya que resulta en contenido inadecuado de energía y proteínas 1
• No mantener fórmulas diluidas por períodos prolongados, lo que compromete el estado nutricional 1
• No suspender la alimentación basándose únicamente en la presencia de sustancias reductoras en heces sin evidencia clínica de mala absorción 1
• No negar TRO simplemente por alta tasa de purga, ya que la mayoría responde bien con reemplazo adecuado de líquidos 1