Terapia degli Emangiomi Infantili con Propranololo: Esami e Controindicazioni
Raccomandazione Principale
Il propranololo orale alla dose di 2-3 mg/kg/die rappresenta il trattamento di prima linea per gli emangiomi infantili problematici, con un protocollo di inizio che può essere ambulatoriale per i neonati sani a termine oltre le 4 settimane di età, mentre richiede monitoraggio ospedaliero per i pazienti ad alto rischio. 1
Controindicazioni Assolute
Prima di iniziare il propranololo, è fondamentale escludere le seguenti condizioni:
- Blocco atrioventricolare di secondo o terzo grado 1
- Insufficienza cardiaca scompensata 1
- Asma o malattia ostruttiva delle vie aeree 1
- Shock cardiogeno 1
- Disfunzione del nodo del seno senza pacemaker 1
Esami Pre-Trattamento
Valutazione Clinica Obbligatoria
Il medico prescrittore deve eseguire 1:
- Anamnesi completa con particolare attenzione a episodi di ipoglicemia, storia familiare di morte improvvisa o aritmie, storia materna di malattie del tessuto connettivo
- Esame fisico completo includendo auscultazione cardiaca, palpazione dei polsi periferici, esame addominale per epatomegalia
- Misurazione di frequenza cardiaca e pressione arteriosa 1
Elettrocardiogramma (ECG)
L'ECG pre-trattamento non è richiesto routinariamente ma è obbligatorio in presenza di 1:
- Frequenza cardiaca al di fuori dei range normali per età
- Storia familiare forte di morte improvvisa o aritmie
- Episodi di perdita di coscienza
- Storia materna di malattie del tessuto connettivo
Ecocardiogramma
L'ecocardiogramma è richiesto per 1:
- Frequenza cardiaca anomala per l'età
- Soffio cardiaco rilevato all'auscultazione
- Emangiomi segmentali (obbligatorio per escludere sindrome PHACE)
Risonanza Magnetica Cerebrale (RM/ARM)
Per emangiomi segmentali della testa e del collo, eseguire RM/ARM cerebrale prima di raggiungere la dose piena per escludere anomalie vascolari cerebrali associate alla sindrome PHACE 1. In questi casi, iniziare con 0.5 mg/kg/die fino all'esecuzione dell'imaging 1.
Esami Ematici
Non sono richiesti esami ematici di routine (emocromo, funzionalità renale, epatica, tiroidea) nei neonati altrimenti sani 1. La glicemia basale è necessaria solo se il neonato è 1:
- Pretermine
- Piccolo per l'età gestazionale
- Con scarsa alimentazione
- Con storia di episodi ipoglicemici
Protocollo di Inizio Terapia
Pazienti a Basso Rischio (Inizio Ambulatoriale)
Per neonati oltre 4 settimane di età, nati a termine, con peso normale alla nascita, alimentazione stabilita e crescita adeguata, senza comorbidità significative 1:
- Giorno 1: Iniziare con 1 mg/kg/die diviso in 3 dosi
- Giorno 2: Aumentare a 2 mg/kg/die diviso in 3 dosi (dose di mantenimento)
- Non-responder: Aumentare fino a 3 mg/kg/die 1
Pazienti ad Alto Rischio (Inizio con Monitoraggio)
Richiedono ricovero per 2-4 ore all'inizio e agli incrementi di dose i pazienti 1:
- Età inferiore a 4 settimane
- Pretermine
- Crescita inadeguata o difficoltà di alimentazione
- Comorbidità: iperinsulinismo, episodi ipoglicemici precedenti, disturbi respiratori, cardiaci, metabolici o neurologici
Dose iniziale modificata: 0.5 mg/kg/die con incrementi graduali 1
Durante il monitoraggio:
- Misurare frequenza cardiaca e pressione arteriosa immediatamente prima della prima dose
- Ripetere ogni 30 minuti per 2-4 ore dopo la prima dose 1
- Controllare la glicemia solo nei pazienti a rischio di ipoglicemia 1
Sindrome PHACE
Per pazienti con sospetta sindrome PHACE 1:
- Eseguire ECG, ecocardiogramma e RM/ARM cerebrale prima della dose piena
- Iniziare con 0.5 mg/kg/die fino al completamento degli esami
- Se l'ARM cerebrale mostra stenosi o agenesia arteriosa, consultare un neurologo pediatrico prima di procedere con il propranololo 1
Somministrazione e Prevenzione dell'Ipoglicemia
Regole Critiche di Somministrazione
Il propranololo deve essere somministrato con o dopo i pasti per ridurre il rischio di ipoglicemia 1, 2. Questa è una raccomandazione forte basata sul rischio ben documentato di ipoglicemia nei neonati trattati con beta-bloccanti 1.
Sospendere le dosi durante 1, 2:
- Ridotto apporto orale
- Vomito
- Malattia intercorrente che compromette l'alimentazione
Il propranololo interferisce con la glicogenolisi e la gluconeogenesi, rendendo i neonati particolarmente vulnerabili all'ipoglicemia 1. I segni precoci (sudorazione, tachicardia, tremori) possono essere mascherati dal beta-blocco, mentre le manifestazioni tardive includono letargia, scarsa alimentazione, apnea, convulsioni e perdita di coscienza 1.
Monitoraggio Durante il Trattamento
Frequenza dei Controlli
- Pazienti stabili: Controlli ogni 2-3 mesi 1, 2
- Aggiustamento della dose: Può essere fatto alle visite cliniche, dal medico di base o dai genitori con istruzioni scritte 1
- Frequenza cardiaca e pressione arteriosa: Non richiedono monitoraggio tra gli appuntamenti se il bambino sta bene 1
Effetti Avversi da Monitorare
I medici devono educare i genitori riguardo ai potenziali effetti avversi 1:
- Disturbi del sonno (effetto avverso più comune, 21% dei pazienti) 3
- Irritabilità (17%) 3
- Estremità fredde (13%) 3
- Irritazione bronchiale (wheezing) 1
- Bradicardia sintomatica 1
- Ipotensione sintomatica 1
Studi recenti con follow-up cardiaco continuo hanno dimostrato che il propranololo è sicuro senza tossicità cardiaca significativa dopo ≥6 mesi di trattamento 4.
Durata del Trattamento
Continuare il trattamento fino ad almeno 12 mesi di età per minimizzare il rischio di crescita di rimbalzo 1, 2. Questa raccomandazione si basa su uno studio multicentrico retrospettivo che ha dimostrato:
- Rischio massimo di rimbalzo: Interruzione prima di 9 mesi di età
- Rischio minimo di rimbalzo: Interruzione tra 12-15 mesi di età 1
- La maggior parte dei pazienti non richiede trattamento oltre i 17 mesi 1, 2
Fattori di Rischio per Crescita di Rimbalzo
La crescita di rimbalzo si verifica nel 10-25% dei pazienti 1 ed è associata a:
- Morfologia mista o profonda dell'emangioma 1
- Sesso femminile 1
- Interruzione prima dei 12 mesi di età 1
Interruzione del Trattamento
Il propranololo può essere interrotto bruscamente senza necessità di riduzione graduale 1, 5. Questa raccomandazione si applica specificamente agli emangiomi infantili e differisce dalle indicazioni cardiovascolari dove la riduzione graduale è necessaria 5.
Indicazioni Specifiche per Trattamento Urgente
Emangiomi Periorbitali
Gli emangiomi periorbitali richiedono trattamento precoce con propranololo se causano o potrebbero causare compromissione visiva 1, 2. Il mancato trattamento può portare a:
- Ambliopia
- Errori refrattivi significativi
- Strabismo (complicanze presenti fino all'80% dei pazienti non trattati) 1
Questi pazienti richiedono valutazione oftalmologica 1.
Emangiomi delle Vie Aeree
Gli emangiomi in distribuzione mandibolare, cervicofacciale o "a barba" hanno rischio aumentato di coinvolgimento delle vie aeree 1. Sospettare emangioma delle vie aeree in presenza di raucedine e stridore 1. Questi pazienti richiedono gestione congiunta con specialista otorinolaringoiatra 1, 2.
Efficacia del Trattamento
Uno studio randomizzato controllato di alta qualità ha dimostrato che il propranololo a 3 mg/kg/die per 6 mesi produce 6:
- 60% di risoluzione completa o quasi completa vs 4% con placebo
- Arresto della crescita dell'emangioma entro la settimana 4
- Riduzione significativa di volume, rossore ed elevazione
La risposta è stata eccellente (>50% di riduzione) in più della metà dei pazienti trattati 7, con soddisfazione familiare universale 7.
Considerazioni Pratiche Finali
- Formulazione: Il propranololo è disponibile come soluzione orale; utilizzare una scheda di dosaggio per aiutare l'aggiustamento della dose ed evitare errori 1
- Ulcerazione: Gli emangiomi ulcerati oltre la fase di crescita non richiedono trattamento con propranololo; raramente il propranololo può peggiorare l'ulcerazione 1
- Follow-up post-trattamento: Non è richiesto follow-up routinario dopo il completamento del trattamento 1