What is the treatment for proctocolitis?

Tratamiento de la Proctocolitis

La proctocolitis de transmisión sexual debe tratarse empíricamente con ceftriaxona 250 mg IM más doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 7 días mientras se esperan los resultados de las pruebas diagnósticas, ya que el tratamiento temprano previene complicaciones y reduce la transmisión. 1

Enfoque Diagnóstico Inicial

La proctocolitis se caracteriza por síntomas de proctitis (dolor anorrectal, tenesmo, secreción rectal) más diarrea y/o calambres abdominales, con inflamación de la mucosa colónica que se extiende hasta 12 cm por encima del ano 1. El diagnóstico requiere:

• Anoscopia o sigmoidoscopia para visualizar la mucosa y obtener exudado 1
• Examen de heces para detectar leucocitos fecales y patógenos entéricos 1
• Historia sexual detallada, especialmente sobre coito anal receptivo y contacto oral-anal 1, 2
• Evaluación del estado de VIH, ya que afecta el enfoque terapéutico y el pronóstico 2, 3

Tratamiento Según Etiología

Proctocolitis de Transmisión Sexual

Patógenos principales: Campylobacter spp, Shigella spp, Entamoeba histolytica, y serovares LGV de C. trachomatis 1

Régimen empírico inmediato:

• Ceftriaxona 250 mg IM dosis única PLUS
• Doxiciclina 100 mg oral dos veces al día durante 7 días 1, 2

Este régimen cubre gonorrea, clamidia (incluyendo LGV) y sífilis mientras se esperan cultivos 1. En pacientes con VIH, el herpes proctitis puede ser especialmente grave y requiere tratamiento antiviral específico 1, 2.

Consideraciones críticas:

• Los pacientes con VIH pueden presentar infecciones oportunistas (CMV, Mycobacterium avium-intracellulare) que requieren terapia dirigida 1
• Las parejas sexuales deben ser evaluadas y tratadas para prevenir reinfección 2
• Los síntomas persistentes después del tratamiento justifican evaluación para reinfección, falla terapéutica o diagnósticos alternativos 2

Proctocolitis Ulcerosa (Colitis Ulcerosa Limitada al Recto)

Tratamiento de primera línea para enfermedad leve a moderada:

• Supositorios de mesalamina 1 g una vez al día (generalmente por la noche) 1

Los supositorios de 5-ASA logran concentraciones mucosas mucho más altas y funcionan más rápido y mejor que la monoterapia oral de 5-ASA en enfermedad confinada al recto 1, 4. Los supositorios se prefieren a los enemas porque administran el medicamento específicamente al recto y son mejor tolerados 1.

Algoritmo de escalamiento terapéutico:

1. Respuesta incompleta a supositorios de mesalamina:

   • Agregar 5-ASA oral 2-3 g diarios al supositorio 1

2. Respuesta aún incompleta:

   • Cambiar a o agregar supositorio de corticosteroide (ej. prednisolona 5 mg) y continuar 5-ASA oral optimizando dosis a 4-4.8 g diarios 1

3. Enfermedad refractaria:

   • Prednisolona oral 40 mg una vez al día con reducción gradual durante 6-8 semanas 1
   • Considerar terapia inmunomoduladora/biológica para inducción y/o mantenimiento de remisión 1

Terapia de mantenimiento:

• Supositorio de mesalamina 1 g diario 1
• Se puede reducir la frecuencia del supositorio a cada 2-3 días o usar 5-ASA oral para mejorar adherencia 1

Proctocolitis Refractaria - Consideraciones Importantes

En proctitis grave o refractaria, es crucial asegurar que la terapia convencional se haya administrado apropiadamente (evaluando adherencia) y que el diagnóstico sea correcto 1. Debe excluirse:

• Infección, incluyendo infecciones de transmisión sexual 1, 2
• Constipación proximal (común y puede contribuir a síntomas) 1
• Enfermedad de Crohn 1
• Síndrome de intestino irritable coexistente 1
• Úlcera rectal solitaria, colitis psoriásica, colitis química, prolapso rectal 1

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

• No confundir proctocolitis de transmisión sexual con proctitis actínica: La historia de radiación pélvica y evaluación endoscópica son clave para distinguirlas 3. La proctocolitis de transmisión sexual requiere antibióticos inmediatos, mientras que la actínica requiere estrategias de reparación tisular 3.

• No retrasar tratamiento empírico en proctocolitis de transmisión sexual: Iniciar ceftriaxona más doxiciclina inmediatamente sin esperar resultados de cultivos 1, 2

• En proctocolitis ulcerosa, no usar solo terapia oral: Los supositorios de mesalamina son significativamente más efectivos que la monoterapia oral para enfermedad limitada al recto 1, 4, 5

• Evaluar adherencia antes de escalar terapia: Muchos casos de "refractariedad" se deben a uso inadecuado de supositorios 1

• Hospitalizar si el paciente está sistémicamente enfermo o se sospecha colitis aguda grave 1