Guías Actuales de Cefalea en Urgencias
Protocolo de Primera Línea en Urgencias
Para cefalea aguda moderada a severa en el departamento de emergencias, administre la combinación de ketorolaco IV 30mg más metoclopramida IV 10mg como tratamiento de primera línea, ya que proporciona alivio superior del dolor con efecto sinérgico y minimiza el riesgo de cefalea de rebote. 1
Componentes del Tratamiento Combinado
- Ketorolaco IV 30mg proporciona analgesia de inicio rápido con aproximadamente 6 horas de duración y riesgo mínimo de cefalea de rebote 1
- Metoclopramida IV 10mg trata tanto la náusea como proporciona analgesia sinérgica para la migraña 1
- Considere agregar difenhidramina con metoclopramida para reducir efectos extrapiramidales según la Academia Americana de Neurología 1
Evaluación Inmediata de Signos de Alarma
Antes de iniciar tratamiento, descarte causas secundarias potencialmente mortales evaluando: 2
- Déficits neurológicos focales
- Alteración de la conciencia o confusión
- Cefalea que despierta al paciente del sueño
- Patrón de empeoramiento progresivo
- Cefalea de inicio súbito tipo "trueno"
- Cefalea nueva en pacientes mayores de 50 años
- Fiebre con cefalea (sugiere meningitis)
Si hay signos de alarma presentes, realice neuroimagen urgente antes de administrar tratamiento sintomático. 2
Consideraciones Especiales para Presentaciones Severas
Náusea y Vómito Prominentes
- Para pacientes con náusea/vómito severo, utilice exclusivamente vías no orales (IV, subcutánea o intranasal) 1
- Administre antieméticos junto con analgésicos cuando la náusea sea prominente 1
- Evite antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida, proclorperazina) en pacientes con enfermedad de Parkinson 1
Medicamentos que Debe Evitar Estrictamente
Nunca utilice opioides (incluyendo hidromorfona) debido a dependencia, cefaleas de rebote y falta de evidencia de eficacia. 1
- Los opioides empeoran los resultados a largo plazo y deben evitarse independientemente de la severidad del dolor 1
- Los compuestos que contienen butalbital causan cefalea por uso excesivo de medicamentos con eficacia limitada 1
- Estos agentes están contraindicados según el Colegio Americano de Médicos 1
Algoritmo de Tratamiento Escalonado
Paso 1: Migraña Moderada a Severa Sin Respuesta a AINE
Agregue un triptán a un AINE para adultos no embarazadas que no responden adecuadamente a AINE solo (recomendación fuerte; evidencia de certeza moderada). 3
Paso 2: Migraña Moderada a Severa Sin Respuesta a Acetaminofén
Considere agregar un triptán a acetaminofén para adultos no embarazadas que no responden adecuadamente a acetaminofén (recomendación condicional; evidencia de baja certeza) 3
Consideraciones de Seguridad con Triptanes
Los triptanes están contraindicados en: 4
- Enfermedad arterial coronaria establecida
- Angina de Prinzmetal (vasoespasmo coronario)
- Síndrome de Wolff-Parkinson-White
- Hipertensión no controlada
- Historia de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio
- Migraña hemipléjica
Para pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular, considere administrar la primera dosis en un entorno médicamente supervisado con ECG inmediatamente después de la administración. 4
Errores Críticos a Evitar
Cefalea por Uso Excesivo de Medicamentos
- Limite el uso de medicación aguda a no más de dos veces por semana para prevenir transformación a cefalea crónica diaria 1
- Los umbrales varían por agente: ≥15 días/mes para AINE, ≥10 días/mes para triptanes 1
- El uso excesivo de medicamentos agudos (ergotamina, triptanes, opioides) por 10 o más días al mes puede llevar a exacerbación de la cefalea 4, 5
Indicaciones para Neuroimagen Urgente
Requieren neuroimagen urgente: 1
- Nuevos déficits neurológicos en el examen
- Cefalea empeorada por maniobra de Valsalva
- Patrón de empeoramiento progresivo
Síndrome Serotoninérgico
Tenga precaución al combinar triptanes con ISRS, IRSN, antidepresivos tricíclicos o inhibidores de MAO debido al riesgo de síndrome serotoninérgico. 4
Síntomas incluyen: 4
- Cambios en el estado mental (agitación, alucinaciones, coma)
- Inestabilidad autonómica (taquicardia, presión arterial lábil, hipertermia)
- Aberraciones neuromusculares (hiperreflexia, incoordinación)
- Síntomas gastrointestinales (náusea, vómito, diarrea)
Descontinúe el triptán inmediatamente si se sospecha síndrome serotoninérgico. 4
Transición a Terapia Preventiva
Inicie discusión sobre terapia preventiva durante la hospitalización si el paciente: 1
- Experimenta ≥2 ataques de migraña por mes causando discapacidad que dura ≥3 días
- Los tratamientos agudos están contraindicados o son inefectivos
- Usa medicamentos abortivos más de dos veces por semana
La evidencia apoya topiramato, propranolol, metoprolol, amitriptilina o anticuerpos monoclonales CGRP para prevención 1
Planificación del Alta
Antes del alta, asegure: 1
- Plan de medicación de rescate para uso en casa cuando fallen tratamientos ambulatorios
- Educación sobre umbrales de cefalea por uso excesivo de medicamentos
- Consejería sobre modificación del estilo de vida: hidratación, comidas regulares, sueño suficiente, ejercicio aeróbico regular, manejo del estrés