What is the dose adjustment of enoxaparin based on renal function?

Dosis de Enoxaparina según Función Renal

Recomendación Principal

Para pacientes con insuficiencia renal severa (ClCr <30 mL/min), reduzca la enoxaparina a 1 mg/kg subcutáneo una vez al día para dosis terapéutica y 30 mg subcutáneo una vez al día para profilaxis, representando una reducción del 50% de la dosis diaria total para prevenir acumulación del fármaco y sangrado mayor. 1, 2

Ajustes de Dosis por Grado de Insuficiencia Renal

Insuficiencia Renal Severa (ClCr <30 mL/min)

Dosis Terapéutica:

• 1 mg/kg subcutáneo cada 24 horas (reducción del 50% de la dosis estándar) 1, 2
• Sin bolo intravenoso en síndrome coronario agudo 2
• La depuración de enoxaparina disminuye 44% en esta población, resultando en acumulación significativa con dosis estándar 3, 4

Dosis Profiláctica:

• 30 mg subcutáneo cada 24 horas 1, 2
• Esta reducción es crítica ya que el riesgo de sangrado mayor aumenta 2.25 veces (OR 2.25, IC 95% 1.19-4.27) sin ajuste de dosis 1
• La dosis terapéutica sin ajuste aumenta el sangrado mayor casi 4 veces (8.3% vs 2.4%; OR 3.88) 1

Insuficiencia Renal Moderada (ClCr 30-60 mL/min)

• Reducir la dosis al 75% de la dosis estándar (reducción del 25%) 1
• Considere 0.8 mg/kg cada 12 horas después de la primera dosis completa, ya que la depuración disminuye 31% 2, 3
• La correlación lineal entre ClCr y depuración de enoxaparina es fuerte (R=0.85, P<0.001) 1, 5

Función Renal Normal (ClCr >80 mL/min)

• Dosis terapéutica estándar: 1 mg/kg subcutáneo cada 12 horas 6
• Puede usar bolo IV inicial de 30 mg en pacientes seleccionados 1
• El régimen dos veces al día es superior al régimen una vez al día para mantener niveles consistentes de anti-Xa 6

Farmacocinética Crítica

• La enoxaparina tiene eliminación predominantemente renal, haciendo la acumulación inevitable en insuficiencia renal 1
• La depuración de anti-Xa se reduce 39% en pacientes con ClCr <30 mL/min 1
• La exposición al fármaco aumenta 35% con dosificación repetida 1
• Los niveles medianos de anti-Xa son significativamente más altos en ClCr ≤30 mL/min comparado con ClCr ≥31 mL/min (1.34 IU/mL vs 0.91 IU/mL, p<0.05) 5

Monitoreo de Niveles Anti-Xa

Indicaciones para Monitoreo:

• Todos los pacientes con ClCr <30 mL/min recibiendo tratamiento prolongado 1, 2
• Pacientes con bajo peso (<55 kg) y disfunción renal 1
• Obesidad mórbida o extremos de peso corporal 2

Técnica de Monitoreo:

• Medir niveles pico de anti-Xa 4 horas después de la administración 1, 2
• Obtener después de 3-4 dosis han sido administradas 1, 2
• Rango terapéutico objetivo: 0.5-1.0 IU/mL para dosificación dos veces al día 1, 2
• Rango terapéutico objetivo: >1.0 IU/mL para dosificación una vez al día 1

Ajuste de Dosis Basado en Niveles:

• Nueva dosis = [(Dosis actual) × (Nivel anti-Xa objetivo)] / (Nivel anti-Xa actual) 7

Anticoagulación Alternativa en Insuficiencia Renal Severa

Heparina No Fraccionada (Preferida):

• La heparina no fraccionada es el anticoagulante preferido para ClCr <30 mL/min ya que no requiere ajuste de dosis renal 1, 2
• Bolo IV de 60 U/kg (máximo 4000 U) seguido de infusión de 12 U/kg/hora (máximo 1000 U/hora) 1, 2
• Ajustar para mantener aPTT 1.5-2.0 veces el control (60-80 segundos) 1, 2
• No acumula en enfermedad renal terminal y permite mejor control 1

Fondaparinux:

• Absolutamente contraindicado cuando ClCr <30 mL/min 1, 2
• Nunca debe usarse en esta población 1

Consideraciones Especiales

Pacientes con Bajo Peso (<55 kg) y Disfunción Renal

• Use 30 mg subcutáneo una vez al día para profilaxis cuando ambos factores coexisten 1
• Ambos factores aumentan independientemente el riesgo de sangrado 1
• Monitoree niveles anti-Xa estrechamente 1
• Considere cambiar a heparina no fraccionada para anticoagulación terapéutica 1

Pacientes Ancianos (≥75 años)

• Mayor riesgo de sangrado y pueden requerir ajustes adicionales de dosis 1
• Para síndrome coronario agudo: 0.75 mg/kg subcutáneo cada 12 horas sin bolo IV (independientemente de función renal) 2
• Evite tinzaparina completamente en ancianos (≥70 años) con insuficiencia renal debido a tasas de mortalidad sustancialmente más altas 2

Pacientes en Hemodiálisis

• Administre la dosis diaria de enoxaparina 6-8 horas después de completar la hemodiálisis para minimizar riesgo de sangrado en el sitio de acceso vascular 1
• El riesgo de sangrado mayor es más alto en sitios de acceso vascular inmediatamente post-hemodiálisis 1
• Tasa de sangrado mayor reportada de 6.8% en pacientes hospitalizados en hemodiálisis 1
• Considere cambiar a heparina no fraccionada si requiere anticoagulación terapéutica continua 1

Lesión Renal Aguda

• Enoxaparina demuestra riesgo de sangrado aumentado 2-3 veces en pacientes con ClCr <30 mL/min 2
• Siga las especificaciones del fabricante estrictamente 2
• Use precaución cuando administre HBPM a pacientes con ClCr <50 mL/min 2

Advertencias Críticas de Seguridad

• Nunca cambie entre enoxaparina y heparina no fraccionada durante el tratamiento, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de sangrado 1, 2, 6
• No agregue heparina no fraccionada suplementaria al momento de ICP en pacientes ya en enoxaparina 2
• La reducción empírica de dosis elimina el exceso de riesgo de sangrado (0.9% vs 1.9%; OR 0.58) 1
• Evite enoxaparina dentro de 10-12 horas de anestesia neuroaxial para prevenir hematoma espinal 2
• Monitoree conteos plaquetarios regularmente debido al riesgo de trombocitopenia inducida por heparina 2

Evaluación de Función Renal

• La evaluación precisa de función renal es crucial 1
• Calcule ClCr o tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) en todos los pacientes 1
• Use la fórmula de Cockcroft-Gault para cálculo de ClCr en práctica clínica 1
• Creatinina sérica casi normal puede enmascarar ClCr reducida, especialmente en ancianos, mujeres y aquellos con bajo peso corporal 1

Errores Comunes a Evitar

• No use dosificación estándar de 1 mg/kg cada 12 horas en ClCr <30 mL/min sin reducción de dosis, ya que esto conduce a acumulación peligrosa del fármaco 2, 3
• No aumente dosis profilácticas por encima de 30 mg diarios en pacientes con ClCr <30 mL/min, independientemente del peso corporal 2
• La insuficiencia renal toma prioridad absoluta sobre ajustes de dosificación basados en peso para profilaxis 2
• El monitoreo rutinario de anti-Xa no se requiere para pacientes con función renal normal recibiendo dosificación estándar dos veces al día 6