Protocolo de Nefroprotección en Falla Renal
Medidas de Soporte Hemodinámico y Manejo de Volumen
La nefroprotección en pacientes con falla renal o en riesgo de desarrollarla requiere el uso de cristaloides isotónicos como primera línea para la expansión de volumen intravascular, evitando coloides como albúmina o almidones. 1
- Utilice solución salina isotónica o cristaloides balanceados para la resucitación inicial en pacientes con riesgo de lesión renal aguda (LRA) 1
- Mantenga una presión arterial media >65 mmHg en pacientes con shock, utilizando vasopresores si persiste la hipotensión a pesar de la repleción de volumen 1
- Implemente monitoreo hemodinámico funcional para optimizar el estado de perfusión y volumen 2
- Evite la sobrecarga de volumen, ya que el balance negativo de líquidos en pacientes con sobrecarga mejora la supervivencia 1
Bloqueo del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA)
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los bloqueadores de receptores de angiotensina (BRA) son la piedra angular de la nefroprotección farmacológica en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y proteinuria. 1, 3, 4
- Inicie IECA o BRA en pacientes con proteinuria >0.5 g/día, independientemente de la presencia de hipertensión 1
- Comience con dosis bajas y titule hasta la dosis máxima aprobada que el paciente pueda tolerar 1
- Monitoree la presión arterial, creatinina sérica y potasio después de iniciar o cambiar la dosis del medicamento 1
- Un aumento inicial de creatinina hasta 30% es aceptable y no requiere suspensión del medicamento si es estable 1
- Si el paciente no tolera IECA por tos (afecta ~10% de pacientes), cambie a BRA 1
Precauciones con el Bloqueo del SRAA
- Evite la combinación de IECA + BRA, ya que aumenta el riesgo de disfunción renal aguda sin beneficio adicional 3
- Suspenda temporalmente durante episodios de depleción de volumen o hipotensión excesiva 3
- En pacientes con proteinuria masiva persistente a pesar de dosis máximas, considere la combinación de bloqueo del SRAA solo bajo supervisión nefrológica estrecha con monitoreo frecuente 3
Inhibidores del Cotransportador Sodio-Glucosa Tipo 2 (iSGLT2)
Los inhibidores SGLT2 representan un avance reciente en nefroprotección y deben considerarse en pacientes con ERC, independientemente de la presencia de diabetes. 4
- Dapagliflozina está aprobada en Alemania para el tratamiento de ERC en adultos con y sin diabetes tipo 2 4
- Los efectos protectores renales y cardiovasculares de los iSGLT2 ocurren independientemente de la reducción de glucosa 4
- Canagliflozina redujo el riesgo relativo del desenlace renal primario en 30% comparado con placebo en el estudio CREDENCE 5
- Use con precaución en pacientes con infecciones urinarias recurrentes, ya que aumentan ligeramente este riesgo 5
Control de Presión Arterial
La meta de presión arterial en pacientes con ERC debe ser <130/80 mmHg. 1, 3
- En pacientes con ERC estadios 1-3 con albuminuria, la meta es <130/80 mmHg 1
- Para pacientes con ERC estadios 4-5 no en diálisis, la evidencia es limitada, pero se sugiere la misma meta por consenso 1
- Reduzca la presión arterial hacia estos valores para disminuir eventos microvasculares (menor excreción urinaria de albúmina) y macrovasculares 3
- Los bloqueadores de canales de calcio son útiles como terapia de primera línea, especialmente en trasplante renal, ya que contrarrestan la vasoconstricción arteriolar de los inhibidores de calcineurina 1, 6
Evitar Nefrotoxinas
La evitación estricta de agentes nefrotóxicos es fundamental para prevenir la LRA y la progresión de la ERC. 1, 2
Medicamentos a Evitar o Usar con Precaución
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Evite completamente en pacientes con ERC o riesgo de LRA 1
- Aminoglucósidos: Evite cuando sea posible; si es necesario, monitoree niveles y función renal estrechamente 1
- Anfotericina B convencional: Use formulaciones lipídicas en su lugar 1
- Vancomicina: Monitoree niveles y ajuste dosis según función renal 1
- Medios de contraste radiológico: Considere métodos de imagen alternativos; si es inevitable, use agentes de baja o iso-osmolaridad en el menor volumen posible 1
Estrategias de Prevención con Contraste
- Optimice el estado de volumen antes de la administración con solución salina intravenosa o bicarbonato 1
- Considere N-acetilcisteína en combinación con hidratación intravenosa 1
- Evite la administración repetida de contraste en períodos cortos 1
Manejo de Complicaciones Metabólicas
El control de hiperglucemia, hiperpotasemia y acidosis metabólica es esencial para prevenir la progresión de la ERC. 2
- Evite la hiperglucemia en pacientes críticos con riesgo de LRA 2
- Monitoree electrolitos, especialmente potasio, en pacientes que reciben bloqueo del SRAA 1
- Considere el uso de diuréticos de asa en pacientes con ERC avanzada y signos de sobrecarga de volumen 1
- En pacientes con síndrome nefrótico, considere anticoagulación profiláctica cuando el riesgo de tromboembolismo supere el riesgo de sangrado 1
Modificaciones Dietéticas y Estilo de Vida
Las modificaciones dietéticas son componentes esenciales de la nefroprotección. 1
- Restrinja el sodio dietético a <2.0 g/día (<90 mmol/día) 1
- Considere la restricción de proteínas dietéticas en adultos según el grado de proteinuria y nivel de función renal 1
- Normalice el índice de masa corporal y limite la obesidad central 1
- Promueva actividad física regular para disminuir factores de riesgo cardiovascular 1
- Aconseje el cese del tabaquismo 1
Prevención de Infecciones
Los pacientes con ERC e inmunidad comprometida requieren medidas preventivas específicas contra infecciones. 1
- Administre vacuna antineumocócica a pacientes con síndrome nefrótico y/o ERC 1
- Vacune contra influenza a pacientes y contactos del hogar 1
- Considere profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol en pacientes que reciben prednisona a dosis altas u otros inmunosupresores (rituximab, ciclofosfamida) 1
- Realice tamizaje de tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C, VIH y sífilis en pacientes clínicamente apropiados 1
Monitoreo y Seguimiento Post-LRA
Los pacientes que experimentan un episodio de LRA requieren seguimiento para detectar ERC nueva o progresión de ERC preexistente. 1
- Evalúe la función renal, proteinuria y parámetros metabólicos a intervalos regulares después de un episodio de LRA 1
- Los pacientes con LRA severa (que requirió terapia de reemplazo renal temporal) tienen mayor riesgo de progresión a ERC y requieren seguimiento nefrológico 1
- Los pacientes con disfunción renal persistente al alta hospitalaria deben ser referidos para seguimiento 1
- La ERC después de LRA es típicamente un evento tardío (seguimiento de 12-74 meses), por lo que la evaluación a los 3 meses sola es insuficiente 1
Criterios de Referencia a Nefrología
La referencia oportuna a nefrología es crucial para optimizar la nefroprotección. 1
- Refiera cuando la proteinuria persistente sea >1 g/día (cociente albúmina/creatinina ≥60 mg/mmol o cociente proteína/creatinina ≥100 mg/mmol) 1
- Refiera cuando la TFGe sea <30 mL/min/1.73 m² en pacientes con ERC progresiva 1
- Refiera ante disminución abrupta y sostenida de TFGe >20% después de excluir causas reversibles 1
- Refiera cuando el riesgo de falla renal dentro de 1 año sea 10-20% o mayor según herramientas validadas de predicción de riesgo 1
Planificación para Terapia de Reemplazo Renal
La planificación anticipada para terapia de reemplazo renal mejora los desenlaces del paciente. 1, 7
- Inicie la planificación cuando la TFGe sea <15-20 mL/min/1.73 m² o el riesgo de terapia de reemplazo renal sea >40% en 2 años 1
- Considere el trasplante renal preventivo (antes de diálisis) como la opción de tratamiento preferida 1
- La diálisis debe iniciarse cuando estén presentes uno o más de los siguientes: síntomas o signos atribuibles a falla renal (serositis, anormalidades ácido-base o electrolíticas, síntomas urémicos), típicamente cuando la TFGe está entre 5-10 mL/min/1.73 m² 1, 7
- Aproximadamente 98% de los pacientes con falla renal en Estados Unidos inician diálisis cuando la TFGe cae por debajo de 15 mL/min/1.73 m² 7
- Discuta el manejo conservador sin terapia de reemplazo renal como opción apropiada para pacientes mayores o más frágiles 1, 7
Errores Comunes a Evitar
- No suspenda abruptamente el bloqueo del SRAA durante episodios menores de elevación de creatinina; un aumento hasta 30% es aceptable 1
- No combine IECA + BRA de rutina, ya que aumenta el riesgo de eventos adversos sin beneficio adicional 3
- No use dopamina, diuréticos, N-acetilcisteína o IGF-1 recombinante para el tratamiento de LRA establecida, ya que no han demostrado eficacia 1
- No retrase la referencia a nefrología cuando la TFGe se acerque a 30 mL/min/1.73 m², ya que la referencia tardía compromete los desenlaces 7
- No asuma que todos los pacientes con TFGe <15 mL/min/1.73 m² requieren diálisis inmediata si permanecen asintomáticos con estado nutricional estable 7
- No dependa únicamente de la TFGe estimada sin considerar síntomas clínicos, ya que esto puede llevar a inicio prematuro o tardío de diálisis 7