Dosis y Frecuencia de Ciclofosfamida Endovenosa en Vasculitis con Compromiso Pulmonar
Para vasculitis con compromiso pulmonar, la ciclofosfamida endovenosa debe administrarse a 15 mg/kg cada 2 semanas durante las primeras 3 dosis (semanas 0,2,4), luego cada 3 semanas (semanas 7,10,13), con dosis adicionales en semanas 16,19,21 y 24 si persiste actividad de la enfermedad. 1
Esquema de Dosificación Específico
La guía KDIGO 2024 establece el protocolo estándar para vasculitis asociada a ANCA con compromiso de órganos:
- Dosis: 15 mg/kg por infusión (sin exceder 1500 mg) 1
- Frecuencia inicial: Semanas 0,2,4 (cada 2 semanas) 1
- Frecuencia de mantenimiento: Semanas 7,10,13 (cada 3 semanas) 1
- Extensión si necesario: Semanas 16,19,21,24 para enfermedad refractaria 1
- Duración total: 3-6 meses para inducción de remisión 1
Ajustes de Dosis Obligatorios
Por Edad
Por Función Renal
- TFG <30 ml/min/1.73 m²: Reducir 2.5 mg/kg de la dosis calculada 1
Terapia Concomitante Obligatoria
Glucocorticoides
La ciclofosfamida siempre debe combinarse con glucocorticoides para el compromiso pulmonar en vasculitis 1:
- Semana 1: 50-75 mg/día según peso corporal (<50 kg: 50 mg; 50-75 kg: 60 mg; >75 kg: 75 mg) 1
- Semana 2: Reducir a 25-40 mg/día según peso 1
- Semanas 3-4: 20-30 mg/día 1
- Reducción progresiva: Hasta 5 mg/día en semana 20-22 1
Medidas Protectoras Esenciales
Mesna (2-mercaptoetanosulfonato sódico): Obligatorio con cada dosis de ciclofosfamida endovenosa para prevenir cistitis hemorrágica (ocurre en 6% sin protección) 1, 2, 3, 4
Profilaxis contra Pneumocystis jirovecii: Trimetoprim/sulfametoxazol 800/160 mg en días alternos o 400/80 mg diarios durante todo el tratamiento 1, 2, 3, 4
Consideraciones Especiales para Compromiso Pulmonar
Hemorragia Alveolar Difusa
Si el paciente presenta hemorragia alveolar difusa con hipoxemia, considerar plasmaféresis como terapia adyuvante además de la ciclofosfamida 1
Evidencia de Eficacia
El estudio CYCLOPS demostró que la ciclofosfamida endovenosa tiene eficacia equivalente a la oral para inducir remisión (88.1% vs 87.7% a 9 meses), pero con dosis acumulativa significativamente menor (8.2 g vs 15.9 g) y menos leucopenia 5
Un estudio japonés reciente (2024) identificó que dosis de 7.5-12.5 mg/kg tienen mejor perfil de seguridad que dosis >12.5 mg/kg, con menos infecciones y tasas de remisión similares 6. Sin embargo, las guías internacionales mantienen la recomendación de 15 mg/kg con ajustes por edad y función renal 1.
Monitorización Requerida
Durante el tratamiento, vigilar estrechamente:
- Recuento leucocitario: Ajustar dosis si leucopenia aguda o descenso gradual 1, 3
- Función renal y hepática: Evaluación periódica 3, 4
- Signos de cistitis hemorrágica: Mantener hidratación 2-3 L/24 horas 3
- Infecciones: Especialmente en primeras 12 horas post-infusión 3
Transición a Terapia de Mantenimiento
Después de lograr remisión (típicamente 3-6 meses), cambiar a terapia de mantenimiento con rituximab o azatioprina 1.5-2 mg/kg/día más glucocorticoides a dosis bajas, continuando por 18 meses a 4 años 1
Advertencias Críticas
Toxicidad gonadal: Amenorrea en 20-85% de mujeres menstruantes; azoospermia en hombres. Considerar preservación de fertilidad antes de iniciar tratamiento 1, 2, 4
Riesgo de malignidad secundaria: Limitar dosis acumulativa total para reducir riesgo de cáncer de vejiga y mielodisplasia 2, 4