Manejo de Hematuria con Dolor Abdominal y Náuseas en Paciente de 66 Años
Este paciente de 66 años con hematuria macroscópica requiere evaluación urológica urgente con cistoscopia y TC urografía multifásica para descartar malignidad, independientemente de la ausencia de fiebre o síntomas infecciosos, ya que la hematuria macroscópica conlleva un riesgo de 30-40% de cáncer urológico subyacente. 1, 2
Prioridad Inmediata: Descartar Malignidad
La edad del paciente (66 años) y la presencia de hematuria macroscópica lo colocan en categoría de alto riesgo para neoplasia urológica:
- Referencia urológica urgente es mandatoria incluso si la hematuria es autolimitada, ya que el carcinoma de células transicionales y el carcinoma de células renales son las malignidades más frecuentemente diagnosticadas en este contexto 1, 2
- La TC urografía multifásica es la modalidad de imagen preferida para evaluar todo el tracto urinario superior, detectando carcinoma de células renales, carcinoma de células transicionales y urolitiasis 1, 2
- La cistoscopia es obligatoria para evaluar la vejiga, siendo el carcinoma de células transicionales la malignidad más frecuente en casos de hematuria 1, 2
Evaluación Diagnóstica Inicial
Mientras se coordina la evaluación urológica, realizar:
Análisis de Laboratorio Inmediato
- Uroanálisis microscópico completo para cuantificar eritrocitos, buscar cilindros hemáticos y evaluar morfología eritrocitaria (dismórficos vs. normales) 1, 3
- Creatinina sérica y TFG para establecer función renal basal 1, 3
- Relación proteína/creatinina en orina para cuantificar proteinuria, ya que proteinuria significativa con hematuria sugiere enfermedad glomerular 1, 3
- Urocultivo para excluir definitivamente infección urinaria, aunque es menos probable dado que niega fiebre y disuria 1, 2
Diferenciación Glomerular vs. No-Glomerular
- >80% de eritrocitos dismórficos o presencia de cilindros hemáticos indica origen glomerular 1, 3
- >80% de eritrocitos normales sugiere sangrado del tracto urinario inferior 1, 3
- La orina color té sugiere fuente glomerular, mientras que sangre roja brillante sugiere origen urológico 4, 1
Consideraciones Clínicas Específicas
El Dolor Abdominal Inferior y Náuseas
- Estos síntomas no excluyen malignidad y pueden coexistir independientemente con cáncer urológico 2
- Considerar urolitiasis como diagnóstico diferencial, especialmente si el dolor es cólico, aunque la TC urografía evaluará esto simultáneamente 1, 5
- La obstrucción ureteral por tumor o cálculo puede causar náuseas y dolor 1
Trampa Clínica Importante
- La ausencia de fiebre y disuria NO descarta patología seria - muchos cánceres urológicos se presentan con hematuria indolora 1, 6
- No diferir la evaluación esperando que la hematuria se resuelva espontáneamente - la hematuria macroscópica requiere investigación completa incluso si es autolimitada 1, 2
- La puño-percusión negativa no excluye patología renal o ureteral significativa 1
Algoritmo de Manejo
Inmediato (hoy):
Si sedimento urinario sugiere origen glomerular (cilindros hemáticos, >80% eritrocitos dismórficos, proteinuria significativa):
Si evaluación urológica inicial es negativa:
Factores de Riesgo Adicionales a Investigar
- Historia de tabaquismo (>30 paquetes-año = alto riesgo) 1
- Exposición ocupacional a químicos, tintes, bencenos, aminas aromáticas 1, 2
- Historia familiar de enfermedad renal o cáncer urológico 1
La evaluación urológica completa no debe posponerse - en pacientes mayores de 60 años con hematuria macroscópica, el riesgo de malignidad justifica investigación inmediata y exhaustiva, independientemente de otros síntomas o su ausencia. 1, 2, 6