Traitement de la Vaginose Bactérienne
Le métronidazole 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours est le traitement de première ligne recommandé par les Centers for Disease Control and Prevention, avec un taux de guérison de 95%. 1
Diagnostic
Le diagnostic de vaginose bactérienne nécessite au moins trois des quatre critères cliniques d'Amsel suivants: 2, 1
- Écoulement vaginal homogène, blanc et non inflammatoire qui adhère aux parois vaginales
- Présence de cellules indicatrices (clue cells) à l'examen microscopique
- pH du liquide vaginal supérieur à 4,5
- Odeur de poisson du liquide vaginal avant ou après l'ajout de KOH à 10% (test du whiff positif)
La coloration de Gram peut également être utilisée pour déterminer la concentration relative des morphotypes bactériens caractéristiques de la flore altérée. 2 La culture de Gardnerella vaginalis n'est pas recommandée car elle n'est pas spécifique - cet organisme peut être isolé chez la moitié des femmes normales. 2
Schéma Thérapeutique Recommandé
Traitement de Première Ligne
- Métronidazole 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours (taux de guérison de 95%) 2, 1
- Les patientes doivent éviter l'alcool pendant le traitement et pendant 24 heures après en raison d'une réaction de type disulfirame 2, 1
Régimes Alternatifs
Si le traitement de première ligne échoue ou n'est pas toléré: 2, 1
- Métronidazole 2 g par voie orale en dose unique (taux de guérison de 84%)
- Crème de clindamycine à 2%, un applicateur complet (5 g) par voie intravaginale au coucher pendant 7 jours
- Gel de métronidazole à 0,75%, un applicateur complet (5 g) par voie intravaginale deux fois par jour pendant 5 jours
- Clindamycine 300 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours
Les voies intravaginales présentent moins d'effets secondaires systémiques (troubles gastro-intestinaux, goût désagréable) car les concentrations sériques sont inférieures à 2% de celles des doses orales standard. 2
Indications de Traitement
Femmes Symptomatiques
Toutes les femmes présentant des symptômes doivent être traitées, quel que soit leur statut de grossesse. 2, 1 L'objectif principal du traitement est de soulager les symptômes et signes vaginaux. 2
Femmes Enceintes
- Toutes les femmes enceintes symptomatiques doivent être traitées en raison des associations avec des issues défavorables de grossesse (accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes, travail prématuré, endométrite post-partum). 2, 1
- Les femmes enceintes à haut risque (antécédents d'accouchement prématuré) présentant une vaginose bactérienne asymptomatique peuvent bénéficier d'une évaluation et d'un traitement. 2, 1
Avant Procédures Invasives
Il peut être raisonnable de traiter la vaginose bactérienne (symptomatique ou asymptomatique) avant les avortements chirurgicaux, car un essai contrôlé randomisé a démontré que le traitement au métronidazole réduisait substantiellement les maladies inflammatoires pelviennes post-avortement. 2, 3 Les femmes subissant une hystérectomie devraient également être dépistées et traitées. 3
Vaginose Bactérienne Récurrente
La récurrence est fréquente, survenant chez 50 à 80% des femmes dans l'année suivant le traitement. 1, 4, 5 Pour la vaginose bactérienne récurrente: 1, 5
- Traitement prolongé au métronidazole pendant 10 à 14 jours
- Si inefficace: gel de métronidazole à 0,75% pendant 10 jours, suivi de deux fois par semaine pendant 3 à 6 mois comme traitement suppressif
Pièges Courants à Éviter
Ne pas traiter les partenaires sexuels masculins de routine. De multiples essais ont démontré que le traitement des partenaires n'influence pas la réponse de la femme au traitement ni n'affecte le taux de rechute ou de récurrence. 2, 1 Cette approche ne fait que contribuer à la résistance aux antibiotiques sans bénéfice clinique. 3
Ne pas traiter les femmes asymptomatiques à faible risque. Le traitement des femmes asymptomatiques n'est pas recommandé sauf dans des situations spécifiques à haut risque (grossesse à haut risque, procédures chirurgicales à venir). 1, 3 Le traitement inutile contribue à la résistance aux antibiotiques. 3
Ne pas utiliser la dose unique de métronidazole 2 g pour la prophylaxie. Ce régime a une efficacité inférieure (84%) par rapport au régime de 7 jours (95%) et peut ne pas fournir une protection adéquate. 2, 3
Suivi
Les visites de suivi ne sont pas nécessaires si les symptômes disparaissent. 2 Aucun régime d'entretien à long terme avec un agent thérapeutique n'est actuellement disponible pour prévenir les récurrences. 2