Pertes Blanchâtres Durant la Grossesse
Réponse Directe
Les pertes blanchâtres durant la grossesse sont le plus souvent physiologiques et normales, mais peuvent également indiquer une vaginose bactérienne, une candidose vulvo-vaginale, ou plus rarement une trichomonase, nécessitant une évaluation diagnostique basée sur le pH vaginal, l'examen microscopique, et les symptômes associés. 1
Causes Principales
Pertes Physiologiques Normales
- Les pertes vaginales augmentent naturellement durant la grossesse en raison des changements hormonaux, produisant un écoulement blanc, laiteux, sans odeur désagréable et avec un pH vaginal normal (≤4.5). 1
Vaginose Bactérienne (VB)
- La VB est la cause la plus fréquente de pertes vaginales pathologiques, caractérisée par un écoulement blanc homogène, non inflammatoire, qui recouvre uniformément les parois vaginales. 2, 3
- Elle résulte du remplacement des Lactobacillus normaux producteurs de H₂O₂ par des concentrations élevées de bactéries anaérobies (Prevotella, Mobiluncus), Gardnerella vaginalis, et Mycoplasma hominis. 2, 3, 4
- Jusqu'à 50% des femmes avec VB sont asymptomatiques, ce qui rend le dépistage important durant la grossesse. 3, 4
Candidose Vulvo-Vaginale
- Présente des pertes blanches épaisses, souvent accompagnées de prurit vulvo-vaginal intense, d'érythème, et de dyspareunie. 2
- Le pH vaginal reste normal (<4.5), ce qui aide à la différencier de la VB. 1
Trichomonase
Approche Diagnostique Algorithmique
Étape 1: Mesure du pH Vaginal
- pH >4.5: Suggère une vaginose bactérienne ou trichomonase. 1
- pH ≤4.5: Suggère une candidose vulvo-vaginale ou pertes physiologiques. 1
Étape 2: Critères Cliniques (Critères d'Amsel pour VB)
Le diagnostic de VB nécessite 3 des 4 critères suivants: 2, 3, 5
- Écoulement blanc homogène, non inflammatoire, recouvrant les parois vaginales
- Présence de "clue cells" à l'examen microscopique
- pH vaginal >4.5
- Test positif au KOH (odeur de poisson après ajout de KOH à 10% - "whiff test")
Étape 3: Examen Microscopique
- Préparation saline: Identifie les trichomonades mobiles (trichomonase) ou les "clue cells" (VB). 2, 1
- Préparation au KOH: Identifie les levures ou pseudohyphes (candidose). 2, 1
Implications Durant la Grossesse
Risques Associés à la VB Non Traitée
La VB durant la grossesse est associée à des complications obstétricales graves: 2, 4, 6
- Rupture prématurée des membranes
- Travail prématuré et accouchement prématuré
- Faible poids de naissance
- Endométrite du post-partum
- Chorioamnionite
Indications de Traitement
- Toutes les femmes enceintes symptomatiques doivent être traitées, indépendamment du risque de prématurité. 2, 3
- Les femmes enceintes asymptomatiques à haut risque de prématurité (antécédent d'accouchement prématuré) peuvent bénéficier d'un dépistage et traitement. 2, 6
Traitement Recommandé
Pour la Vaginose Bactérienne Durant la Grossesse
- Métronidazole 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours
- Gel de métronidazole 0,75%, un applicateur complet (5 g) par voie intravaginale, une fois par jour pendant 5 jours
- Crème de clindamycine 2%, un applicateur complet (5 g) par voie intravaginale au coucher pendant 7 jours
Pour la Candidose Durant la Grossesse
- Utiliser uniquement des traitements topiques de 7 jours durant la grossesse (éviter les doses orales uniques de fluconazole). 1
- Options: Clotrimazole, miconazole, ou terconazole en applications intravaginales. 2
Pour la Trichomonase Durant la Grossesse
- Métronidazole 2 g en dose unique par voie orale est sûr durant la grossesse. 2
- Les études n'ont pas démontré d'effets tératogènes ou mutagènes du métronidazole durant la grossesse. 2
Considérations Importantes et Pièges à Éviter
Précautions avec le Métronidazole
- Les patientes doivent éviter l'alcool durant le traitement et pendant 24 heures après en raison du risque de réaction de type disulfirame. 3, 5
Précautions avec la Clindamycine
- La crème de clindamycine est à base d'huile et peut affaiblir les préservatifs en latex et les diaphragmes. 3, 5
Traitement des Partenaires
- Le traitement du partenaire masculin n'est PAS bénéfique pour prévenir la récurrence de la VB et n'est pas recommandé. 2, 1, 3, 5
- Le traitement du partenaire est nécessaire uniquement pour la trichomonase. 1
Taux de Récurrence
- La VB a un taux de récurrence élevé (50-80% dans l'année), ce qui peut nécessiter des traitements répétés. 1, 3
Suivi
- Un test de guérison doit être effectué 1 mois après le traitement chez les femmes enceintes. 6
- Les femmes doivent consulter uniquement si les symptômes persistent ou récidivent dans les 2 mois. 1