Protocolo de Manejo Anestésico para Cirugía Ambulatoria de Extremidades
Técnica Anestésica Recomendada
La anestesia regional mediante bloqueos nerviosos periféricos o infiltración local debe ser la técnica de elección para cirugía ambulatoria de extremidades, proporcionando anestesia excelente y analgesia prolongada sin retrasar el alta hospitalaria. 1, 2
Selección de Técnica Regional
Para extremidad superior:
- Bloqueo infraclavicular es preferible sobre el supraclavicular o interescaleno porque evita compromiso respiratorio al preservar el nervio frénico, especialmente crítico en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente 3
- El bloqueo axilar es alternativa aceptable para cirugía distal del antebrazo y mano 3
- Usar guía ultrasonográfica de rutina para reducir toxicidad sistémica por anestésico local en 50% y mejorar tasa de éxito 1, 3
Para extremidad inferior:
- Bloqueos nerviosos periféricos (femoral, ciático, tobillo) según sitio quirúrgico 1, 2
- Anestesia espinal puede usarse con agentes de acción corta (mepivacaína ~40mg, bupivacaína ~7.5mg) para procedimientos breves 4
- Antes de deambular post-bloqueo neuroaxial, verificar: sensación perianal (S4-5), flexión plantar con fuerza preoperatoria, y propiocepción del dedo gordo 1, 2
Agentes Anestésicos Locales Específicos
Dosis máximas recomendadas para bloqueos periféricos:
- Bupivacaína 0.25%: máximo 1 mL/kg (2.5 mg/kg) 2
- Levobupivacaína 0.25%: máximo 1 mL/kg (2.5 mg/kg) 2
- Ropivacaína 0.2%: máximo 1.5 mL/kg (3 mg/kg) 2
Adyuvantes para Prolongar Duración
Dexametasona intravenosa es el adyuvante más efectivo para prolongar duración del bloqueo y reducir fenómeno de dolor rebote, debe considerarse como parte de estrategia multimodal 5
Analgesia Multimodal Perioperatoria
Fase Preoperatoria
- Iniciar paracetamol oral antes de cirugía 1, 2
- AINEs profilácticos si no hay contraindicación (evitar en disfunción renal) 1, 2
- Hidratación intravenosa rutinaria mejora bienestar y reduce náusea/vómito postoperatorio 1
Fase Intraoperatoria
- Mantener normotermia activamente con dispositivos de calentamiento forzado 1
- Monitoreo de temperatura central de rutina 1
- Evitar opioides de acción prolongada 1
Fase Postoperatoria
- Iniciar analgésicos orales ANTES que desaparezca el bloqueo regional, continuar en horario regular (no PRN) 1, 2
- Reservar opioides solo para dolor irruptivo 2
- Tramadol y codeína deben evitarse por efectos constipantes, eméticos y disfunción cognitiva 1
Manejo de Náusea y Vómito Postoperatorio
Antieméticos profilácticos solo en pacientes de alto riesgo:
- Historia fuerte de NVPO previo 1
- Cinetosis 1
- Procedimientos específicos (laparoscopia, amigdalectomía) 1
Una vez presente NVPO, tratar agresivamente con enfoque multimodal 1
Criterios de Alta Hospitalaria
Criterios Modernos (NO Tradicionales)
Los siguientes NO son obligatorios para alta:
- Ingesta oral de líquidos (puede provocar náusea y retrasar alta) 1
- Micción (excepto en pacientes con instrumentación/manipulación vesical prolongada) 1
Criterios obligatorios:
- Paciente despierto con reflejos protectores recuperados 1
- Dolor controlado 1
- Signos vitales estables 1
Alta con Bloqueo Residual
Los pacientes PUEDEN ser dados de alta con bloqueo sensorial o motor residual si se cumplen estas condiciones críticas: 1, 2
- Extremidad protegida adecuadamente 1, 2
- Soporte apropiado disponible en casa 1, 2
- Explicación clara de duración esperada del bloqueo 1, 2
- Instrucciones escritas sobre conducta hasta recuperación completa de fuerza y sensación 1, 2
Instrucciones de Alta Específicas
Proporcionar instrucciones verbales Y escritas que incluyan:
- No conducir, operar maquinaria ni consumir alcohol por 24 horas post-anestesia general 1
- Para conducir post-cirugía: esperar hasta que dolor/inmovilidad permita control seguro del vehículo y frenado de emergencia 1
- Signos de alarma de complicaciones y dónde buscar ayuda 1
- Información sobre cefalea post-punción dural (si se usó espinal con agujas ≥25G punta de lápiz, incidencia <1%) 1
- Analgésicos alternativos disponibles 1
Prevención de Tromboembolismo
- Medias de compresión o dispositivos de compresión intermitente intraoperatorios 1
- Mantener paciente normotérmico e hidratado 1
- Cirugía expedita y movilización temprana 1
- Heparina de bajo peso molecular administrada entre 18:00-20:00 para minimizar riesgo hemorrágico con anestesia neuroaxial en listas quirúrgicas diurnas 1
Manejo de Toxicidad por Anestésico Local
Al primer signo de toxicidad, discontinuar inmediatamente: 6, 7
- Administrar oxígeno 100% 6, 7
- Asegurar vía aérea permeable y ventilación asistida 6, 7
- Si convulsiones: barbitúricos de acción ultracorta o benzodiazepinas IV 7
- Soporte circulatorio con líquidos IV y vasopresores (efedrina/epinefrina) según necesidad 6, 7
- Si paro cardíaco: reanimación cardiopulmonar prolongada puede ser necesaria 6
Errores Comunes a Evitar
- No calcular dosis seguras de anestésico local, especialmente al combinar múltiples bloqueos 3
- No sedación excesiva durante realización del bloqueo en pacientes con comorbilidades respiratorias 3
- No usar agujas espinales >25G por mayor incidencia de cefalea post-punción 1
- No administrar analgésicos orales tardíamente (iniciar antes que desaparezca bloqueo) 1, 2
- No forzar ingesta oral que puede provocar NVPO y retrasar alta 1