What is the best anesthetic technique for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy on an outpatient basis?

Técnica Anestésica Óptima para Colecistectomía Laparoscópica Ambulatoria

Para colecistectomía laparoscópica ambulatoria, la anestesia general con agentes inhalatorios de acción corta (como sevoflurano o desflurano) combinada con analgesia multimodal representa la técnica anestésica de elección, evitando el uso indiscriminado de opioides, particularmente morfina. 1

Técnica Anestésica Principal

Anestesia General Inhalatoria

• La anestesia general con agentes volátiles de acción corta es la técnica estándar para colecistectomía laparoscópica ambulatoria, proporcionando recuperación rápida y alta del mismo día en >95% de los casos 2
• El sevoflurano mediante técnica VIMA (Volatile Induction and Maintenance Anaesthesia) proporciona despertar significativamente más rápido comparado con anestesia intravenosa total: tiempo de apertura ocular 4.49 vs 7.42 minutos (p=0.000), tiempo de extubación 6.84 vs 9.69 minutos (p=0.000) 3
• El desflurano permite recuperación rápida con tiempos de apertura ocular de 4-5 minutos y capacidad para caminar en 77-108 minutos en pacientes ambulatorios sometidos a laparoscopia 4
• La anestesia intravenosa total con propofol-remifentanil es una alternativa aceptable, aunque puede asociarse con recuperación ligeramente más lenta 5, 3

Anestesia Regional: Opción Limitada

• La anestesia espinal NO es la técnica de primera línea para colecistectomía laparoscópica, aunque es técnicamente factible 6
• Si se utiliza anestesia espinal, 24% de pacientes experimentan dolor de hombro y 8% requieren conversión a anestesia general 6
• La anestesia epidural torácica NO está indicada para colecistectomía laparoscópica, a diferencia de cirugía abierta, ya que la analgesia multimodal oral proporciona control adecuado del dolor 1, 7

Protocolo Analgésico Multimodal Obligatorio

Componentes Esenciales

• AINEs de acción prolongada por vía oral deben administrarse profilácticamente a todos los pacientes, salvo contraindicación 1
• Paracetamol 1g cada 6 horas (máximo 4g/día) como piedra angular de la analgesia multimodal 7, 8
• Ibuprofeno 400mg tres veces al día o AINE equivalente, iniciando inmediatamente en el postoperatorio 7, 8
• Ketorolaco puede utilizarse pero no debe exceder 120mg/día ni usarse por más de 5 días 8, 9

Manejo de Opioides

• El uso indiscriminado de opioides está desaconsejado, particularmente morfina, debido a náuseas, vómitos y retraso en la recuperación intestinal 1
• Los opioides deben reservarse ÚNICAMENTE para dolor irruptivo no controlado con paracetamol más AINEs 7, 8
• Si se requieren opioides, preferir fentanyl o dosis bajas de morfina sobre morfina en dosis altas 9
• La analgesia controlada por el paciente (PCA) es preferible cuando se necesita vía intravenosa 7, 9

Técnicas Complementarias de Analgesia Local

Infiltración Local Multiregional

• La infiltración con anestésicos locales en sitios de puertos y cavidad peritoneal reduce significativamente el dolor incisional durante las primeras 3 horas postoperatorias 10
• La ropivacaína 286mg (66mL) mediante infiltración periportal e intraperitoneal reduce requerimientos de morfina y náuseas en las primeras 3 horas (p<0.05) 10
• El dolor incisional domina sobre otras localizaciones durante la primera semana postoperatoria, justificando la infiltración local 10
• Los bloqueos del plano transverso abdominal (TAP) pueden reducir requerimientos tempranos de opioides pero son de corta duración 7, 8

Manejo de Náuseas y Vómitos Postoperatorios (NVPO)

Profilaxis Antiemética

• Los antieméticos profilácticos están recomendados para colecistectomía laparoscópica debido al alto riesgo de NVPO 1
• Administrar profilaxis en pacientes con historia de NVPO, mareo por movimiento, o sometidos a colecistectomía laparoscópica 1
• El uso rutinario de líquidos intravenosos y mantenimiento de temperatura corporal reduce NVPO 1
• Limitar líquidos IV a no más de 500ml para reducir retención urinaria si se usa anestesia espinal 1
• La dexametasona debe incluirse en el régimen anestésico estandarizado 5

Protocolo Anestésico Estandarizado Recomendado

Algoritmo Paso a Paso

Inducción y Mantenimiento:

1. Inducción con propofol 2.5mg/kg o inhalación con sevoflurano 4, 5
2. Mantenimiento con sevoflurano o desflurano en O₂/N₂O o solo O₂ 4, 3
3. Analgesia intraoperatoria con remifentanil o fentanyl 1.5-2.0 mcg/kg 4, 5

Medicación Coadyuvante Intraoperatoria:

1. Dexametasona (antiemético) 5
2. Ketorolaco (AINE) 5
3. Ondansetrón (antiemético) 5
4. Bupivacaína incisional en sitios de puertos 5, 10
5. Sufentanilo según necesidad 5

Manejo Postoperatorio Inmediato:

1. Paracetamol 1g + AINE (ibuprofeno 400mg) inmediatamente 7, 8
2. Oxígeno si SpO₂ <93% (demanda promedio 46 minutos) 5
3. Opioides de rescate SOLO si analgesia multimodal es insuficiente 7, 8
4. Antieméticos de rescate según necesidad 5

Criterios de Alta y Recuperación

Tiempos Esperados de Recuperación

• Tiempo promedio en UCPA: 88 minutos con manejo multimodal 5
• Capacidad para caminar: 77-122 minutos 4
• Alta hospitalaria: 23-24 horas cuando se cumplen criterios 8, 2

• 97% de pacientes pueden ser dados de alta el mismo día 2

Criterios de Alta

• Control adecuado del dolor con medicación oral 8
• Tolerancia de ingesta oral sin náusea significativa 8
• Capacidad para deambular 8
• Soporte apropiado en casa con instrucciones escritas 8

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Errores Frecuentes

• NO usar morfina de manera indiscriminada: aumenta NVPO y retrasa recuperación 1
• NO omitir AINEs profilácticos: son esenciales para reducir requerimientos de opioides 1, 7
• NO usar anestesia epidural torácica: innecesaria para laparoscopia, a diferencia de cirugía abierta 1, 7
• NO sobrehidratar: la sobrecarga de líquidos deteriora la recuperación incluso con analgesia óptima 8
• NO usar vía intramuscular para analgésicos 8, 9

Consideraciones Especiales

• En pacientes >65 años, usar dosis menores de opioides y monitorear complicaciones por AINEs (función renal, síntomas GI) 8, 9
• El dolor y NVPO son predictores de estancia prolongada en UCPA y merecen atención agresiva 5
• La duración del dolor que requiere analgésicos mayores es mucho más corta en laparoscopia vs cirugía abierta, permitiendo alta en 24 horas 1, 7
• Promover movilización temprana y alimentación como parte del protocolo de recuperación mejorada 8