Can an erector spinal (ES) block be used for ambulatory laparoscopic cholecystectomy?

Bloqueo del Plano Erector Espinal para Colecistectomía Laparoscópica Ambulatoria

Recomendación Principal

Sí, el bloqueo del plano erector espinal (ESP) puede y debe considerarse como una técnica analgésica efectiva para colecistectomía laparoscópica ambulatoria, ya que reduce significativamente el dolor postoperatorio, el consumo de opioides y mejora la calidad de recuperación, facilitando el alta temprana. 1, 2, 3, 4

Evidencia de Eficacia

Reducción del Dolor y Consumo de Opioides

• El bloqueo ESP bilateral a nivel T6 reduce significativamente las puntuaciones de dolor (escala numérica) durante las primeras 3-12 horas postoperatorias comparado con analgesia multimodal estándar 3
• El consumo total de tramadol en las primeras 24 horas es significativamente menor con bloqueo ESP (mediana 0 mg) versus control (mediana 180 mg, p<0.01) 4
• Los pacientes con bloqueo ESP requieren menos analgesia de rescate durante las primeras 12 horas postoperatorias 3
• Las puntuaciones de dolor tanto en reposo como en movimiento son significativamente menores en pacientes con bloqueo ESP en las primeras 8 horas 4, 5

Calidad de Recuperación y Alta Ambulatoria

• El bloqueo ESP mejora significativamente la calidad de recuperación postoperatoria medida por el cuestionario QoR-40 (puntuación media 181 vs 167, p<0.01) 4
• Los pacientes experimentan movilización temprana aproximadamente 6 horas después del bloqueo 2
• La técnica facilita el alta el mismo día o al día siguiente, siendo ideal para cirugía ambulatoria 1, 2
• Se evita el uso de opioides intravenosos en muchos casos, reduciendo náuseas, vómitos y sedación que retrasan el alta 1, 2

Técnica Recomendada

Parámetros del Bloqueo

• Nivel de inyección: T6 bilateral bajo guía ecográfica 2, 3
• Volumen y concentración: 12 mL de ropivacaína 0.375% por lado 2 o bupivacaína 0.25% 5
• Momento de aplicación: Realizar el bloqueo con el paciente despierto antes de la inducción anestésica 2
• Adyuvantes: Puede añadirse dexametasona 2 mg por lado para prolongar la duración 2

Consideraciones de Seguridad

• Utilizar guía ecográfica para reducir el riesgo de toxicidad sistémica por anestésicos locales 6
• Calcular una dosis segura de anestésico local basada en el peso del paciente 6
• Confirmar la dispersión adecuada de la solución entre el proceso transverso y los músculos erectores espinales 2
• Realizar pruebas exhaustivas del éxito del bloqueo antes de proceder con la cirugía 6

Ventajas Específicas para Cirugía Ambulatoria

Perfil de Seguridad

• El bloqueo ESP no requiere reposicionamiento del paciente durante la anestesia general, evitando riesgo de desconexión del tubo endotraqueal 6
• Es una técnica relativamente simple y segura comparada con bloqueos neuroaxiales 2
• No produce compromiso respiratorio significativo, a diferencia de bloqueos más proximales 6

Comparación con Otras Técnicas

• El bloqueo ESP es tan efectivo como el bloqueo del plano transverso abdominal oblicuo subcostal (OSTAP) para reducir el consumo de opioides y el dolor 5
• Ambos bloqueos (ESP y OSTAP) son superiores a la infiltración simple de los sitios de puerto 5
• La cirugía bariátrica recomienda el bloqueo ESP como estrategia prometedora para analgesia postoperatoria 6

Protocolo Analgésico Multimodal Complementario

Analgesia Basal

• Administrar paracetamol 15 mg/kg cada 6 horas (máximo 4 g/24h) en todos los pacientes sin disfunción hepática 6
• Considerar AINEs intravenosos una vez descartado compromiso de función renal y riesgo de sangrado 6

Manejo de Dolor Residual

• Utilizar tramadol como analgésico de rescate "a demanda" 2, 3
• Los pacientes típicamente requieren analgesia de rescate solo después de 6-10 horas del bloqueo 2
• Evitar opioides potentes que puedan causar sedación excesiva y retrasar el alta 1

Contraindicaciones y Precauciones

Contraindicaciones Relativas

• Coagulopatía significativa (aunque el bloqueo ESP es más seguro que técnicas neuroaxiales) 6
• Infección en el sitio de punción 6
• Alergia conocida a anestésicos locales 6

Precauciones Especiales

• Balancear el beneficio de adyuvantes perineurales contra riesgos de inmunosupresión (dexametasona), sedación, bradicardia e hipotensión 6
• Evitar sedación excesiva preprocedimiento para prevenir compromiso respiratorio 6
• Monitorizar signos vitales durante y después del bloqueo 6

Consideraciones Prácticas

Tiempo de Inicio

• Permitir tiempo de latencia adecuado (15-20 minutos) antes de iniciar la cirugía para asegurar el éxito del bloqueo 6
• Verificar la extensión del bloqueo antes de proceder 6

Duración de la Analgesia

• La analgesia efectiva dura típicamente 6-12 horas con dosis única 2, 3
• La adición de dexametasona puede prolongar la duración del bloqueo 2
• No se requieren catéteres continuos para cirugía ambulatoria 1

Errores Comunes a Evitar

• No realizar el bloqueo por falta de familiaridad: La técnica es relativamente simple bajo guía ecográfica y vale la pena aprenderla 2
• Dosis inadecuadas de anestésico local: Calcular correctamente según peso corporal para evitar toxicidad o falla del bloqueo 6
• No incluir analgesia multimodal basal: El bloqueo ESP debe ser parte de un régimen multimodal, no la única intervención 6
• Omitir la verificación del éxito del bloqueo: Siempre confirmar la dispersión adecuada y el efecto clínico antes de la cirugía 6