Umbral de Dolor en EVA para Considerar Morfina
La morfina debe considerarse cuando el dolor alcanza una intensidad ≥7 en la Escala Visual Analógica (EVA) o Escala Numérica del Dolor (NRS), lo que corresponde al escalón 3 de la escalera analgésica de la OMS para dolor moderado a severo. 1
Clasificación del Dolor y Uso de Opioides Fuertes
Las guías ESMO establecen claramente tres categorías de intensidad del dolor con sus respectivos tratamientos:
- Dolor leve (NRS <3): Paracetamol o AINEs 1
- Dolor leve-moderado (NRS 3-6): Opioides débiles ± paracetamol o AINEs 1
- Dolor moderado-severo (NRS >6): Opioides fuertes (morfina) ± paracetamol o AINEs 1
Sin embargo, existe evidencia que también reporta el umbral como NRS ≥7 para dolor severo que requiere opioides fuertes. 1
Protocolo de Titulación con Morfina
Para Dolor Severo (NRS ≥7)
En pacientes vírgenes a opioides con dolor severo, se recomienda titulación rápida con morfina de liberación inmediata: 1
- Vía intravenosa: 1.5 mg en bolo cada 10 minutos hasta alivio del dolor o efectos adversos 1
- Vía oral: Morfina de liberación inmediata 5 mg cada 4 horas en pacientes vírgenes a opioides, con dosis de rescate de la misma cantidad cada hora según necesidad 1
Eficacia de la Titulación IV
Un ensayo clínico aleatorizado demostró que la titulación intravenosa logra:
- 84% de pacientes con alivio satisfactorio a 1 hora (vs. 25% con morfina oral) 1
- 97% de pacientes con alivio a las 12 horas (vs. 76% con morfina oral) 1
- Dosis mediana necesaria para alivio: 4.5 mg IV (rango 1.5-34.5 mg) 1
Consideraciones Críticas
Dosis de Rescate para Dolor Irruptivo
La dosis de rescate debe ser equivalente al 10-15% de la dosis diaria total de opioide. 1 Si se requieren más de 4 dosis de rescate por día, debe ajustarse la dosis basal de opioides de liberación prolongada. 1
Manejo Profiláctico de Efectos Adversos
Debe iniciarse tratamiento profiláctico con laxantes estimulantes desde la primera dosis de morfina, ya que el estreñimiento inducido por opioides ocurre en prácticamente todos los pacientes. 1, 2 Los antieméticos deben estar disponibles, especialmente durante los primeros días de tratamiento. 2
Precauciones Importantes
- Evitar morfina en insuficiencia renal significativa (TFG <30 ml/min), ya que se acumulan metabolitos activos; considerar fentanilo o buprenorfina como alternativas 1, 2
- Nunca iniciar con fentanilo transdérmico para titulación rápida; solo debe usarse en pacientes tolerantes a opioides con dolor controlado 2
- La naloxona debe estar inmediatamente disponible para revertir sobredosis accidental 2
Contexto de Dolor Agudo vs. Crónico
Para dolor agudo traumático severo en urgencias, la evidencia respalda el uso de morfina IV 0.1 mg/kg, aunque estudios sugieren que esta dosis puede ser insuficiente para controlar adecuadamente el dolor severo agudo en la mayoría de pacientes. 3 En estos casos, puede requerirse titulación más agresiva con dosis repetidas cada 15 minutos hasta lograr analgesia adecuada. 1