Recomendaciones de las Guías GINA 2025 y APC para el Manejo del Asma
Principio Fundamental del Tratamiento
Las guías GINA 2025 recomiendan que NINGÚN paciente con asma debe ser tratado únicamente con beta-agonistas de acción corta (SABA) como monoterapia, ya que todos los pacientes, incluso aquellos con síntomas leves intermitentes, deben recibir corticosteroides inhalados (ICS) para reducir el riesgo de exacerbaciones graves y mortalidad. 1, 2, 3
Enfoque de Tratamiento por Pasos
Asma Leve (Pasos 1-2)
- La terapia preferida es ICS-formoterol en dosis bajas según necesidad en lugar de SABA solo, lo cual reduce las exacerbaciones graves en ≥60% comparado con SABA monoterapia 1, 2, 3
- La dosis óptima inicial es fluticasona 100-250 mcg/día o equivalente, que logra 80-90% del beneficio terapéutico máximo 1
- GINA 2025 divide el tratamiento en dos "Tracks": Track 1 (preferido) usa ICS-formoterol como rescate en todos los pasos; Track 2 (alternativo) usa SABA como rescate más ICS separado 2, 3
Asma Moderada-Grave (Pasos 3-5)
- El régimen preferido es la terapia de mantenimiento y rescate (MART) con ICS-formoterol en dosis baja-media (fluticasona/salmeterol 100/50 o 250/50 mcg dos veces al día) 1, 3
- En el Paso 5, considerar agregar antimuscarínicos de acción prolongada, azitromicina, o terapias biológicas para asma grave 3
Manejo de Exacerbaciones Agudas
Evaluación de Gravedad
Exacerbación Leve (manejo ambulatorio posible):
- Habla normal en oraciones completas
- Pulso <110 latidos/min
- Frecuencia respiratoria <25/min
- FEM >50% del predicho/mejor personal 4, 1, 5
Exacerbación Grave (considerar hospitalización):
- Incapacidad para completar oraciones
- Pulso >110 latidos/min
- Frecuencia respiratoria >25/min
- FEM <50% del predicho/mejor personal 4, 1, 5
Tratamiento Inmediato de Exacerbaciones
Para exacerbaciones leves-moderadas:
- Salbutamol nebulizado 5 mg o terbutalina 10 mg cada 4 horas 4, 5
- Prednisolona oral 30-60 mg diariamente por 1-3 semanas (NO solo 5-6 días, ya que cursos más cortos causan recaídas) 4, 5
- Monitorear FEM 15-30 minutos después del nebulizador 4
Para exacerbaciones graves:
- Oxígeno 40-60% en todos los casos 4
- Nebulizaciones cada 15-30 minutos si la respuesta inicial es inadecuada 4, 5
- Agregar ipratropio 0.5 mg nebulizado para broncodilatación adicional 4, 5
- Hidrocortisona IV 200 mg cada 6 horas si el paciente está gravemente enfermo o vomitando 4
Criterios de Hospitalización Inmediata
Referir al hospital si presenta cualquiera de:
- Características de amenaza vital (confusión, coma, esfuerzo respiratorio débil, bradicardia) 4
- FEM <33% después del tratamiento inicial 4
- Saturación de oxígeno <92% en aire ambiente 5
- Síntomas vistos en tarde/noche (umbral más bajo para admisión) 4, 5
- Ataques previos graves o admisiones hospitalarias recientes 4
Tratamientos Contraindicados
Nunca administrar:
- Sedantes (absolutamente contraindicados, causan depresión respiratoria) 4, 5
- Fisioterapia percusiva (no proporciona beneficio) 4, 5
- Antibióticos a menos que haya infección bacteriana documentada (las exacerbaciones son típicamente virales) 4, 5
Monitoreo y Seguimiento
Criterios de Alta Hospitalaria
Los pacientes deben cumplir TODOS estos criterios antes del alta:
- Medicación de alta por 24 horas con técnica de inhalador verificada y documentada 4
- FEM >75% del predicho/mejor personal con variabilidad diurna <25% 4
- Tratamiento con esteroides orales E inhalados más broncodilatadores 4
- Medidor de FEM propio y plan de automanejo por escrito 4
- Seguimiento con médico de atención primaria programado dentro de 1 semana 4
- Cita de seguimiento especializado dentro de 4 semanas 4
Frecuencia de Evaluación
- Evaluar control cada 2-6 semanas al iniciar o ajustar terapia 1
- Una vez bien controlado, evaluar cada 1-6 meses 1
- Verificar técnica de inhalador, adherencia, y control de desencadenantes ambientales en cada visita 1, 6
Reducción de Tratamiento
- Considerar reducir terapia solo después de ≥3 meses de buen control 1
- Verificar técnica correcta del inhalador, adherencia medicamentosa, y ausencia de comorbilidades antes de reducir 1
Educación del Paciente y Automanejo
Todos los pacientes deben recibir:
- Plan de acción escrito para el asma con objetivos específicos de síntomas y FEM 1, 5
- Distinción clara entre "rescatadores" (broncodilatadores para alivio inmediato) y "preventivos" (ICS para control antiinflamatorio diario) 1
- Instrucciones específicas de ajuste de medicación y pasos de escalamiento prearreglados 1
- Medidor de FEM con monitoreo diario de síntomas y flujo pico 4, 5
Consideraciones Especiales Pediátricas
- En niños 6-11 años, considerar terapia controladora si ≥2 episodios de sibilancias en el último año que duraron >1 día, especialmente con factores de riesgo (asma parental, dermatitis atópica) 1
- Salbutamol 5 mg o terbutalina 10 mg nebulizado (mitad de dosis en niños muy pequeños) 4
- MDI con espaciador de gran volumen puede ser tan efectivo como nebulizador (1 puff cada pocos segundos hasta 20 puffs) 4, 5
Errores Comunes a Evitar
Las principales causas de muerte por asma incluyen:
- Falta de reconocimiento de gravedad por médicos y pacientes 4, 6
- Subutilización de corticosteroides 4, 6
- Retraso en el tratamiento (el retraso puede ser fatal) 4
Tratar cada consulta de emergencia como asma aguda grave hasta que se demuestre lo contrario mediante medición objetiva del FEM. 4