What is the therapy of choice for managing ventricular bigeminy in an elderly adult without a clear etiology, assuming an ischemic cause?

Manejo de Extrasístoles Ventriculares Bigeminadas en Adulto Mayor con Causa Isquémica Probable

Recomendación Principal

Los betabloqueadores son la terapia de elección para el manejo de extrasístoles ventriculares bigeminadas en adultos mayores con cardiopatía isquémica probable, priorizando metoprolol o carvedilol como agentes de primera línea. 1

Fundamento de la Recomendación

Prioridad en Cardiopatía Isquémica

• Los betabloqueadores reducen la mortalidad y mejoran el pronóstico en pacientes con cardiopatía isquémica, independientemente de la presencia de arritmias ventriculares 1
• En adultos mayores con angina inestable o infarto previo, los betabloqueadores son terapia de Clase I (Nivel de Evidencia B) para reducir eventos cardiovasculares 1
• La supresión de arritmias ventriculares con betabloqueadores en contexto isquémico mejora tanto la mortalidad como la calidad de vida 2

Consideraciones Específicas en Adultos Mayores

• Los adultos mayores con cardiopatía isquémica tienen mayor riesgo de eventos adversos, pero los betabloqueadores mantienen su eficacia sin incremento significativo de efectos adversos cuando se ajusta la dosis 1
• La farmacocinética del metoprolol puede prolongarse en ancianos (vida media hasta 7-9 horas en metabolizadores lentos), pero esto no contraindica su uso, solo requiere ajuste de dosis 3
• Las decisiones de manejo deben considerar el estado cognitivo, comorbilidades y expectativa de vida, pero la edad avanzada por sí sola no debe limitar el tratamiento 1

Algoritmo de Tratamiento

Paso 1: Evaluación Inicial

• Confirmar origen ventricular de las extrasístoles mediante ECG de 12 derivaciones 4, 5
• Descartar causas reversibles: isquemia aguda, alteraciones electrolíticas, toxicidad digitálica 5
• Evaluar función ventricular izquierda (ecocardiograma) para estratificar riesgo 1, 2

Paso 2: Inicio de Betabloqueador

Metoprolol (opción preferida):

• Iniciar con 25-50 mg vía oral dos veces al día 3
• Titular gradualmente hasta 100-200 mg/día dividido en 2-3 dosis según tolerancia 3
• Monitorizar frecuencia cardíaca (objetivo: 55-70 lpm) y presión arterial 1, 3

Carvedilol (alternativa):

• Iniciar con 3.125 mg dos veces al día 6
• Titular hasta 25 mg dos veces al día según tolerancia 6

Paso 3: Monitoreo y Ajustes

• Vigilar bradicardia sintomática (frecuencia <50 lpm con síntomas) 1, 3
• Evaluar hipotensión (presión sistólica <90 mmHg) que requiera ajuste de dosis 1, 6
• Reevaluar a las 2-4 semanas con ECG ambulatorio (Holter) para documentar reducción de arritmias 1

Paso 4: Terapia Adicional si Persisten Síntomas

• Si las extrasístoles persisten sintomáticas a pesar de betabloqueador óptimo, considerar agregar nitratos o antagonistas de calcio (diltiazem/verapamilo) 1
• Evaluar revascularización coronaria si hay evidencia de isquemia significativa en pruebas no invasivas 1, 7
• La ablación con catéter puede considerarse solo en casos refractarios con sitio de origen identificable 2

Advertencias Críticas

Errores Comunes a Evitar

• No subestimar la importancia del betabloqueador: Incluso si las extrasístoles no se suprimen completamente, el beneficio pronóstico en cardiopatía isquémica justifica su continuación 1
• No suspender por bradicardia asintomática: Frecuencias de 50-55 lpm sin síntomas son aceptables y no requieren reducción de dosis 3
• No usar antiarrítmicos de Clase I como primera línea: Estos agentes (quinidina, procainamida) aumentan mortalidad en cardiopatía isquémica 2

Contraindicaciones Absolutas para Betabloqueadores

• Bradicardia sintomática severa (<40 lpm con síntomas) 1, 3
• Bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos 3
• Shock cardiogénico o hipotensión severa (presión sistólica <85 mmHg) 1
• Broncoespasmo activo severo 3

Ajustes en Comorbilidades

• Insuficiencia renal: No requiere ajuste de dosis de metoprolol, ya que la eliminación renal no cambia significativamente 3
• Insuficiencia hepática: Reducir dosis inicial a la mitad y titular más lentamente (vida media puede prolongarse hasta 7.2 horas) 3
• Diabetes: Los betabloqueadores son seguros; preferir carvedilol por menor efecto sobre metabolismo de glucosa 1

Cuándo Considerar Evaluación Invasiva

• Si hay angina persistente o evidencia de isquemia moderada-severa en pruebas de esfuerzo, la angiografía coronaria está indicada independientemente de la edad 1
• La revascularización percutánea tiene tasas de éxito >93% en mayores de 65 años con mortalidad hospitalaria <1.4% 1
• La edad >75 años no es contraindicación para revascularización si el estado funcional y cognitivo son adecuados 1