Is fluoxetine (Prozac) safe during pregnancy?

Fluoxétine pendant la grossesse

La fluoxétine peut être utilisée pendant la grossesse lorsque les bénéfices justifient les risques potentiels, mais la sertraline devrait être privilégiée comme traitement de première ligne en raison de son profil de sécurité supérieur. 1

Choix de l'antidépresseur pendant la grossesse

La sertraline doit être considérée comme le traitement de première intention plutôt que la fluoxétine, en raison de son excrétion minimale dans le lait maternel et de ses faibles ratios de concentration plasma infantile/maternel. 1

Si la fluoxétine est déjà prescrite et efficace, la décision de continuer doit être prise en collaboration avec la patiente en considérant:

• La sévérité des symptômes actuels 2
• Les antécédents psychiatriques, notamment les tentatives de suicide graves ou les rechutes lors d'arrêts antérieurs 2
• Les préférences de la patiente 2

Risques associés à la fluoxétine pendant la grossesse

Malformations congénitales

• Risque légèrement augmenté de malformations cardiaques avec l'exposition au premier trimestre à la fluoxétine, bien que le risque absolu reste faible 3
• Pas d'augmentation significative du risque de malformations majeures dans certaines études (5% vs 4,0% chez les témoins) 4
• Les données sont contradictoires, certaines études ne montrant aucune association 5

Complications périnatales (exposition au troisième trimestre)

L'exposition à la fluoxétine en fin de grossesse est associée à des risques accrus:

• Accouchement prématuré (risque relatif 4,8) 4
• Admission en unité de soins spéciaux (risque relatif 2,6) 4
• Syndrome d'adaptation néonatale incluant détresse respiratoire, cyanose, tremblement et irritabilité (risque relatif 8,7) 4
• Ces symptômes apparaissent généralement dans les heures ou jours suivant la naissance et se résorbent habituellement en 1-2 semaines 1
• Poids et longueur de naissance réduits 4

Hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né (HTPPN)

• Risque possible d'HTPPN avec l'exposition aux ISRS après la 20e semaine de gestation (risque environ six fois plus élevé) 6
• L'HTPPN survient dans 1-2 cas pour 1000 naissances vivantes dans la population générale 6
• Le nombre nécessaire pour nuire est de 286-351 pour l'exposition tardive aux ISRS 1

Développement neurodéveloppemental

Les données rassurantes indiquent que l'exposition prénatale aux antidépresseurs n'augmente pas substantiellement le risque de troubles du spectre autistique (TSA) ou de trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH). 2

• Les associations observées semblent largement dues à des facteurs confondants, notamment la dépression maternelle elle-même 2

Risques de la dépression non traitée

La dépression non traitée pendant la grossesse comporte des risques significatifs:

• Accouchement prématuré 1
• Diminution de l'initiation de l'allaitement 1
• Atteinte de la relation mère-enfant 1
• Tentatives de suicide et infanticide dans les cas graves 5
• Risque élevé de rechute (plus de 50%) lors de l'arrêt des antidépresseurs pendant la grossesse 6

Approche thérapeutique recommandée

Pour la dépression légère

• Surveillance et encouragement à l'exercice et au soutien social pendant deux semaines 2
• Si pas d'amélioration après deux semaines, offrir un traitement fondé sur des preuves 2

Pour la dépression modérée à sévère

Traiter immédiatement avec psychothérapie ou antidépresseurs (efficacité comparable pour la dépression) 2

Les antidépresseurs peuvent être supérieurs à la psychothérapie pour:

• Femmes avec antécédents de tentatives de suicide graves 2
• Dépression sévère ayant déjà répondu aux antidépresseurs 2
• Femmes ayant rechuté lors d'arrêts antérieurs 2
• Échec de la psychothérapie 2

Si la fluoxétine est prescrite

• Utiliser la dose efficace la plus faible 1, 6
• Continuer le traitement pendant la grossesse plutôt que d'arrêter, car l'arrêt peut avoir des effets néfastes sur la dyade mère-enfant 1
• Envisager de passer à la sertraline si approprié 1

Surveillance et suivi

Surveillance prénatale

• Offrir des options de diagnostic prénatal par échographie et échocardiographie fœtale pour détecter les malformations cardiaques 3

Surveillance néonatale

• Organiser un suivi précoce après la sortie hospitalière initiale 1
• Surveiller les signes de toxicité ou de sevrage pendant la première semaine de vie: irritabilité, tremblement, difficulté d'alimentation, troubles du sommeil, détresse respiratoire 1
• Dans les cas sévères avec symptômes persistants, un traitement de courte durée par chlorpromazine peut apporter un soulagement 1

Allaitement

• La fluoxétine est excrétée dans le lait maternel (concentration de 70,4 ng/mL dans un échantillon) 6
• L'allaitement pendant le traitement par fluoxétine n'est pas recommandé selon l'étiquette FDA 6
• La sertraline est préférable pendant l'allaitement car elle est minimalement excrétée dans le lait maternel (moins de 10% de la dose maternelle quotidienne pour le nourrisson) 1

Pièges à éviter

• Ne pas éviter complètement le traitement par crainte des risques médicamenteux, car la dépression maternelle non traitée comporte des risques substantiels documentés 1
• Ne pas arrêter brusquement les antidépresseurs pendant la grossesse sans évaluation appropriée du risque de rechute 6
• Éviter la paroxétine spécifiquement en raison de préoccupations concernant les malformations cardiaques (classification FDA catégorie D) 1