Traitement des tumeurs de la vésicule biliaire
La résection chirurgicale complète est le seul traitement potentiellement curatif pour les tumeurs de la vésicule biliaire, avec l'étendue de la chirurgie déterminée par le stade tumoral selon la classification TNM. 1
Approche chirurgicale selon le stade
Tumeurs T1a (invasion de la lamina propria uniquement)
- Cholécystectomie simple suffit - aucune résection supplémentaire n'est nécessaire si la vésicule a été retirée intacte 1, 2
- Ces patients doivent être surveillés uniquement sans intervention additionnelle 1
Tumeurs T1b (invasion de la couche musculaire)
- Cholécystectomie étendue avec résection hépatique en bloc et lymphadénectomie régionale est fortement recommandée 1, 3
- La résection hépatique doit inclure le lit vésiculaire avec une marge de 2 cm de tissu hépatique 3
- La lymphadénectomie doit cibler les ganglions le long du canal cystique, du cholédoque, de l'artère hépatique et de la veine porte 3
- L'excision des voies biliaires peut être considérée selon l'atteinte 1, 3
Tumeurs T2 et T3 (invasion périmusculaire ou perforation séreuse)
- Cholécystectomie étendue incluant hépatectomie en bloc, lymphadénectomie régionale avec ou sans excision des voies biliaires 1, 2
- Pour les cholangiocarcinomes hilaires, l'étendue chirurgicale suit la classification de Bismuth 1, 2:
Tumeurs T4 (invasion extensive)
- L'hépatectomie majeure incluant la lobectomie caudée augmente la résécabilité et la radicalité pour les cholangiocarcinomes hilaires de stade 3 et 4 1, 2
- La résection des organes adjacents doit être considérée si nécessaire 4
Bilan préopératoire obligatoire
Un bilan complet est essentiel avant toute décision thérapeutique car 50% des patients présentent une atteinte ganglionnaire et 10-20% ont des métastases péritonéales ou à distance au moment du diagnostic 1, 5, 2:
- Radiographie thoracique 1, 5, 2
- TDM abdominale (ou IRM abdominale/CPRM si déjà réalisée) 1, 5
- Laparoscopie exploratrice pour détecter les métastases péritonéales ou hépatiques superficielles non détectées autrement dans 20-28,6% des cas 5, 4
- Échographie endoscopique, cholangiographie et cholangioscopy selon indication 1, 5
Pièges critiques à éviter
- Le drainage biliaire préopératoire de routine doit être évité sauf en cas de cholangite aiguë ou malnutrition sévère, car il augmente le risque de sepsis 1, 2
- Ne pas réaliser de biopsie percutanée ou ouverte chez les patients avec maladie potentiellement résécable en raison du risque d'ensemencement tumoral 1
- Pour les cancers découverts fortuitement après cholécystectomie laparoscopique, tous les orifices de trocarts doivent être excisés lors de la réintervention 6
Traitement adjuvant
- La chimiothérapie à base de fluorouracile a été associée à un bénéfice de survie après résection non curative 1, 3
- La chimioradiothérapie postopératoire peut être considérée comme option, avec des taux d'échec locorégional atteignant 52% après résection chirurgicale 1
- Le gemcitabine avec ou sans oxaliplatine concomitant à la radiothérapie a montré sa faisabilité 1
Pronostic selon le stade
Les taux de survie à 5 ans varient considérablement selon le stade 1, 2:
- Cholangiocarcinome intrahépatique: jusqu'à 40% 1, 2
- Cholangiocarcinome hilaire: 20% 1, 2
- Cholangiocarcinome distal extrahépatique: 20-30% 1, 2
- Survie médiane pour cholangiocarcinome intrahépatique: 18-30 mois sans atteinte hilaire, 12-24 mois avec tumeur périhilaire 1, 2
L'atteinte ganglionnaire est le facteur pronostique négatif le plus important, présente chez 50% des patients au diagnostic et associée à de mauvais résultats chirurgicaux 1, 5, 2