Metabolismo y Depuración de los Opioides
Los opioides se metabolizan principalmente en el hígado a través de oxidación (vía citocromo P450) o glucuronidación, y se excretan predominantemente por vía renal como metabolitos hidrofílicos. 1, 2
Sitios Principales de Metabolismo
Metabolismo Hepático
El hígado es el sitio principal de biotransformación para la mayoría de los opioides, donde ocurren dos vías metabólicas principales 3, 4
La oxidación mediada por citocromo P450 es la vía predominante para la mayoría de los opioides, incluyendo meperidina, dextropopoxifeno, pentazocina, tramadol, alfentanilo, fentanilo y sufentanilo 3, 4
La glucuronidación es la vía principal para morfina y buprenorfina, produciendo metabolitos conjugados con ácido D-glucurónico 2, 3
Metabolitos Específicos de la Morfina
La morfina se convierte casi completamente mediante metabolismo hepático en glucurónidos 3- y 6- (M3G y M6G), representando aproximadamente 50% y 15% respectivamente 2
El M6G tiene actividad analgésica pero cruza pobremente la barrera hematoencefálica, mientras que el M3G no tiene actividad analgésica significativa 2
Menos del 5% de la morfina se desmetila, y virtualmente toda la morfina se convierte por metabolismo hepático 2
Vías de Excreción
Excreción Renal (Vía Principal)
La mayor parte de la dosis de morfina se excreta en orina como M3G y M6G, con la eliminación ocurriendo principalmente como excreción renal de M3G 2
Aproximadamente 10% de la dosis se excreta sin cambios en la orina 2
Los metabolitos hidrofílicos se excretan predominantemente por los riñones y pueden acumularse en pacientes con insuficiencia renal 4
Excreción Fecal (Vía Secundaria)
Una pequeña cantidad de conjugados glucurónidos se excreta en la bilis, con reciclaje enterohepático menor 2
El 7-10% de la morfina administrada se excreta en las heces 2
El metadona se excreta principalmente por vía fecal, lo que lo hace apropiado para insuficiencia renal 5
Parámetros Farmacocinéticos Importantes
Clearance y Vida Media
El clearance plasmático medio en adultos es aproximadamente 20-30 mL/min/kg 2
La vida media terminal efectiva de la morfina después de administración IV es aproximadamente 2 horas, aunque algunos estudios con períodos más largos de muestreo reportan una vida media terminal de aproximadamente 15 horas 2
Metabolismo de Primer Paso
La biodisponibilidad oral de la morfina es menor del 40% y muestra gran variabilidad interindividual debido al extenso metabolismo presistémico 2
Aproximadamente dos tercios de la morfina se absorbe del tracto gastrointestinal, con el efecto analgésico máximo ocurriendo 60 minutos post-administración 2
Consideraciones Clíticas Críticas en Insuficiencia Orgánica
Insuficiencia Renal
En insuficiencia renal, el AUC aumenta y el clearance disminuye, y los metabolitos M3G y M6G pueden acumularse a niveles plasmáticos mucho más altos comparado con pacientes con función renal normal 2
La morfina debe evitarse en pacientes con enfermedad renal terminal debido a la acumulación de metabolitos neurotóxicos como morfina-3-glucurónido y normorfina 6
El fentanilo es uno de los opioides más seguros para pacientes con enfermedad renal terminal porque se elimina principalmente por metabolismo hepático y no acumula metabolitos activos 6
Insuficiencia Hepática
La farmacocinética de la morfina se altera en pacientes con cirrosis, con disminución del clearance y aumento correspondiente en la vida media 2
La oxidación de opioides se reduce en pacientes con cirrosis hepática, resultando en disminución del clearance y/o aumento de la biodisponibilidad oral 3, 4
Aunque la glucuronidación se piensa que está menos afectada en cirrosis hepática, el clearance de morfina se encuentra disminuido y la biodisponibilidad oral aumentada 3, 4
Trampas Comunes a Evitar
No usar protocolos de dosificación estándar en pacientes con falla renal o hepática; siempre comenzar con dosis más bajas y titular cuidadosamente 6
Recordar que el fentanilo es altamente liposoluble y puede distribuirse en tejido graso, lo que puede prolongar sus efectos en algunos pacientes 6
Tener naloxona disponible para revertir depresión respiratoria severa, especialmente en pacientes que reciben combinaciones de opioides y benzodiazepinas u otros agentes sedantes 6
Monitorear signos de toxicidad por opioides incluyendo sedación excesiva, depresión respiratoria e hipotensión 6, 5