Diagnóstico y Tratamiento de Endometriosis y Endometrioma
Diagnóstico
La endometriosis requiere confirmación histopatológica mediante laparoscopia con visualización directa de la pelvis como el estándar de oro diagnóstico, aunque el tratamiento empírico con supresión hormonal puede iniciarse basándose únicamente en síntomas clínicos sin necesidad de cirugía diagnóstica. 1
Evaluación Clínica Inicial
- La endometriosis se define como la presencia de glándulas y estroma similares al endometrio fuera del útero, con tres tipos principales: endometriosis peritoneal superficial, endometrioma ovárico y enfermedad infiltrante profunda 2
- Los síntomas sugestivos incluyen dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico crónico, sangrado uterino anormal y síntomas relacionados con afectación de órganos específicos 1
- El examen físico debe buscar nódulos en el fondo de saco posterior, dolor a la movilización uterina, masas anexiales y sensibilidad pélvica 1
Estudios de Imagen
- El ultrasonido transvaginal o la resonancia magnética (RM) deben obtenerse cuando existe alta sospecha de endometriosis infiltrante profunda para evaluar mejor el compromiso visceral 2
- La RM con contraste dinámico es el mejor método para evaluar la extensión uterina y pélvica locoregional de la enfermedad 1
- La endometriosis puede presentarse en sitios extrapélvicos incluyendo tracto gastrointestinal, vísceras abdominales superiores, tracto genitourinario, pared abdominal, diafragma y cavidad torácica 2
Confirmación Diagnóstica
- La laparoscopia con inspección visual de la pelvis permanece como el estándar de oro para el diagnóstico definitivo de la mayoría de las formas de endometriosis 1
- La confirmación histopatológica es necesaria para un diagnóstico definitivo 2, 1
Tratamiento
Manejo Médico
La supresión de la función ovárica durante 6 meses reduce el dolor asociado a endometriosis, y todos los fármacos hormonales estudiados son igualmente efectivos aunque difieren en sus perfiles de efectos secundarios y costos. 1
Opciones de Terapia Hormonal
- Los síntomas de dolor sugestivos de endometriosis pueden tratarse sin diagnóstico definitivo mediante un ensayo terapéutico con un fármaco hormonal para reducir el flujo menstrual 1
- Los regímenes de terapia médica deben ser a largo plazo, asequibles y con efectos secundarios mínimos, ya que la terapia es supresora en lugar de curativa 3
- Las recurrencias son comunes y frecuentemente rápidas cuando se discontinúa la terapia médica 3
Manejo Quirúrgico
La escisión quirúrgica de endometriosis es preferible sobre la ablación o fulguración de las lesiones endometriósicas. 2
Indicaciones y Técnicas Quirúrgicas
- En endometriosis mínima-leve, la ablación de lesiones endometriósicas más adhesiolisis es efectiva comparada con laparoscopia diagnóstica sola para mejorar la fertilidad 1
- La ablación de lesiones endometriósicas reduce el dolor asociado a endometriosis, con el menor efecto observado en pacientes con enfermedad mínima 1
- No existe evidencia de que realizar adicionalmente la ablación laparoscópica del nervio uterino (LUNA) sea necesaria 1
- La cirugía debe sopesarse contra los riesgos de morbilidad quirúrgica y disminuciones potenciales de la reserva ovárica, especialmente en el caso de endometriomas 3
Endometriomas Ováricos
- La tasa de recurrencia de endometriomas después del tratamiento quirúrgico sin tratamiento hormonal postoperatorio alcanza hasta 27% a los 24 meses 4
- Las tasas de recurrencia son de 4% a los 3 meses, 14% a los 6 meses, 17% a los 12 meses y 27% a los 24 meses después de la cirugía 4
- La terapia hormonal postoperatoria se utiliza frecuentemente para la prevención de recurrencias de endometriomas 4
Endometriosis Profunda/Severa
- El manejo de endometriosis severa/infiltrante profunda es complejo y se recomienda fuertemente la referencia a un centro con la experiencia necesaria 1
- En el caso de endometriosis profunda o extrapélvica, el tratamiento con un equipo multidisciplinario con experiencia en el tratamiento de endometriosis en estadio avanzado es esencial para minimizar la morbilidad y aumentar el éxito a largo plazo 2
Endometriosis e Infertilidad
- En endometriosis mínima-leve, la supresión de la función ovárica para mejorar la fertilidad no es efectiva 1
- No existe evidencia suficiente disponible para determinar si la escisión quirúrgica de endometriosis moderada-severa mejora las tasas de embarazo 1
- La fertilización in vitro (FIV) es un tratamiento apropiado especialmente si existen causas coexistentes de infertilidad y/o han fallado otros tratamientos, aunque las tasas de embarazo con FIV son menores en mujeres con endometriosis que en aquellas con infertilidad tubárica 1
Consideraciones Adicionales
- En pacientes con dolor crónico, la sensibilización central y el dolor miofascial son componentes integrales de un abordaje multidisciplinario 3
- Los grupos de autoayuda de pacientes pueden proporcionar consejería, apoyo y asesoramiento invaluables 1
- La endometriosis es en gran medida un problema de calidad de vida, y el tratamiento debe adaptarse en consecuencia con terapia médica empírica utilizada frecuentemente 2