Tratamientos para la Enfermedad de Alzheimer
Los inhibidores de la colinesterasa (donepezil, rivastigmine, galantamine) son el tratamiento farmacológico de primera línea para la enfermedad de Alzheimer leve a moderada, mientras que memantina sola o en combinación con donepezil se recomienda para enfermedad moderada a severa, siempre complementados con intervenciones no farmacológicas estructuradas. 1
Tratamiento Farmacológico
Enfermedad de Alzheimer Leve a Moderada
Los tres inhibidores de la colinesterasa aprobados son opciones equivalentes de primera línea 1:
Donepezil: Iniciar con 5 mg una vez al día, aumentar a 10 mg después de 4-6 semanas. Puede administrarse en cualquier momento del día. Los efectos secundarios gastrointestinales (náusea, vómito, diarrea) se reducen tomándolo con alimentos 2, 3
Rivastigmine: Comenzar con 1.5 mg dos veces al día con alimentos, aumentar gradualmente cada 4 semanas hasta máximo 6 mg dos veces al día (12 mg/día). Tomar con alimentos reduce efectos adversos gastrointestinales 2
Galantamine: Iniciar con 4 mg dos veces al día con las comidas, aumentar a 8 mg dos veces al día después de 4 semanas, considerar 12 mg dos veces al día según tolerancia. Contraindicado en insuficiencia hepática o renal 2, 4
Nota importante: Tacrine ya no se considera tratamiento de primera línea debido a hepatotoxicidad y necesidad de monitoreo frecuente de función hepática 2
Enfermedad de Alzheimer Moderada a Severa
Memantina (antagonista NMDA) sola o en combinación con un inhibidor de colinesterasa proporciona beneficios acumulativos superiores a la monoterapia 1, 5
La terapia combinada (inhibidor de colinesterasa + memantina) ofrece efectos aditivos en pacientes con enfermedad moderada a severa 2
Consideraciones Farmacológicas Críticas
Los inhibidores de colinesterasa pueden mejorar síntomas cognitivos y reducir alteraciones conductuales 1
Estos medicamentos no detienen la progresión de la enfermedad pero pueden proporcionar efectos "modificadores del curso" modestos al mejorar cognición y reducir pérdida de independencia 5
Evitar medicamentos con efectos anticolinérgicos que pueden empeorar síntomas cognitivos 1
Todos los pacientes tratados continúan experimentando deterioro con el tiempo; los efectos del tratamiento desaparecen dentro de 6 semanas después de la discontinuación 3
Intervenciones No Farmacológicas
Las intervenciones no farmacológicas deben implementarse ANTES de recurrir a tratamiento farmacológico para síntomas conductuales 2, 1
Estrategias de Manejo Conductual
Implementar el enfoque de las "tres R's" (Repetir, Reasegurar, Redirigir) 2:
Rutina predecible: Ejercicio, comidas y hora de dormir deben ser rutinarios y puntuales 2, 1
Simplificación de tareas: Dividir tareas complejas en pasos individuales con instrucciones para cada paso 2
Distracción y redirección: Desviar al paciente de situaciones problemáticas 2
Micción programada: Reducir incontinencia urinaria mediante horarios establecidos 2
Modificaciones Ambientales
Crear un entorno seguro y orientado 2, 1:
Eliminar muebles con bordes afilados, pisos resbaladizos, alfombras sueltas y cables eléctricos obstructivos 2
Instalar cerraduras de seguridad en puertas y portones 2
Colocar barras de apoyo junto al inodoro y en la ducha 2
Usar calendarios, relojes, etiquetas y periódicos para orientación temporal 2
Implementar etiquetas codificadas por color o gráficas en armarios, cajones y utensilios 2
Usar iluminación adecuada para reducir confusión nocturna 2
Evitar resplandor de ventanas y espejos, ruido de televisión y desorden doméstico 2
Reducir estimulación excesiva y salidas a lugares concurridos 2
Programa de Ejercicio Estructurado
Prescripción específica de ejercicio diario 6:
Entrenamiento de marcha: 5-30 minutos diarios como parte de programa multicomponente de 50-60 minutos totales 6
Ejercicio aeróbico: Sesiones de 10-20 minutos, 3-7 días por semana, intensidad 12-14 en escala de Borg (55-70% reserva de frecuencia cardíaca) 6
Entrenamiento de resistencia: 1-3 series de 8-12 repeticiones, 2-3 días por semana, comenzando con 20-30% de una repetición máxima progresando a 60-80% 6
Ejercicios de equilibrio: 1-2 series de 4-10 ejercicios diferentes, 2-7 días por semana, enfocados en posturas estáticas y dinámicas 6
El total de 50-60 minutos diarios puede distribuirse a lo largo del día para acomodar fatiga 6
Intervenciones Cognitivas y Dietéticas
Actividades de entrenamiento cognitivo: Lectura, juegos, musicoterapia, arteterapia y terapia de reminiscencia 1
Dieta saludable para el cerebro: Nueces, bayas, vegetales de hoja verde, pescado y dieta mediterránea 1
Programas de Apoyo
Considerar programas de cuidado diurno para pacientes con Alzheimer 2
Registrar pacientes en riesgo de deambulación errante en el Programa Safe Return de la Asociación de Alzheimer 2, 1, 6
Algoritmo de Tratamiento para Síntomas Conductuales
Enfoque escalonado recomendado 1:
Primer paso: Identificar y abordar desencadenantes, modificar el ambiente, asegurar que condiciones comórbidas estén óptimamente tratadas 1
Segundo paso: Si las intervenciones no farmacológicas son insuficientes, agregar tratamiento farmacológico:
Principios de psicofarmacología geriátrica: Iniciar con dosis baja, aumentar lentamente, monitorear efectos secundarios e interacciones medicamentosas 2
Manejo de Condiciones Comórbidas
El tratamiento óptimo de condiciones comórbidas puede reducir discapacidad y maximizar función 2:
Las condiciones comórbidas son comunes en pacientes ancianos con Alzheimer 2
La depresión es común y frecuentemente no tratada en adultos mayores con Alzheimer 2
Evidencia clínica limitada pero aceptable apoya el uso de antidepresivos 2
Consideraciones Especiales de Seguridad
Antipsicóticos atípicos: Aunque más seguros que neurolépticos tradicionales, existe riesgo aumentado de eventos cerebrovasculares con risperidona u olanzapina, limitando su uso actual 7
Planificación de cuidados al final de la vida: Considerar temprano en el curso de la enfermedad 1
Establecer rutina predecible con ejercicio en horarios consistentes es esencial para integración rutinaria y mantenimiento a largo plazo 6
Perspectivas Futuras
Terapias modificadoras de enfermedad (DMTs) dirigidas a procesos patológicos de amiloide y tau están en desarrollo y serán más beneficiosas en enfermedad de Alzheimer temprana confirmada por biomarcadores 2, 8
La intervención temprana con DMTs puede ofrecer beneficios a largo plazo similares a los observados con intervenciones tempranas en cáncer, enfermedad cardiovascular y diabetes 2