Tratamiento de la Perforación de Vesícula Biliar
El diagnóstico temprano de la perforación de vesícula biliar y la intervención quirúrgica inmediata son cruciales para disminuir sustancialmente las tasas de morbilidad y mortalidad. 1
Manejo Quirúrgico Inmediato
La cirugía es el tratamiento de elección para la perforación de vesícula biliar, con la colecistectomía laparoscópica como abordaje preferido en pacientes hemodinámicamente estables. 2
Estrategia Quirúrgica Según el Tipo de Perforación
La perforación vesicular se clasifica según Niemeier en tres tipos, lo cual determina directamente la estrategia de manejo: 2, 3, 4
Tipo I (perforación libre): Requiere cirugía inmediata con colecistectomía y lavado peritoneal extenso debido a peritonitis generalizada 2, 4
Tipo II (absceso pericolicístico): Permite estabilización breve antes de la cirugía; se trata con colecistectomía y drenaje del absceso 2, 3, 4
Tipo III (fístula crónica): Típicamente requiere reparación electiva con colecistectomía laparoscópica más reparación de la fístula 5, 2
Técnica Quirúrgica
Para pacientes estables, la colecistectomía laparoscópica es el abordaje preferido, reservando la cirugía abierta para pacientes inestables o cuando se sospechan lesiones asociadas. 2
Los objetivos quirúrgicos incluyen: 5, 2
- Colecistectomía completa para remover la vesícula enferma
- Exploración abdominal completa para evaluar la extensión de la contaminación peritoneal, presencia de cálculos, condición de estructuras circundantes y perforaciones adicionales
- Reparación primaria para perforaciones pequeñas (<2 cm) en pacientes estables con contaminación mínima 1, 5
- Resección segmentaria con anastomosis primaria si hay daño tisular extenso o compromiso de viabilidad 5
- Derivación (colostomía temporal) debe considerarse en casos de contaminación peritoneal significativa, inestabilidad hemodinámica o múltiples comorbilidades 5
- Colocación de drenajes abdominales en el cuadrante superior derecho 2
Manejo Antibiótico
Los antibióticos de amplio espectro deben iniciarse inmediatamente, cubriendo organismos Gram-negativos y anaerobios. 5, 2
Opciones de Primera Línea
- Piperacilina/tazobactam, imipenem/cilastatina, meropenem o ertapenem son las opciones recomendadas 5, 2
- Continuar antibióticos hasta mejoría clínica documentada 5, 2
Situaciones Especiales
- Cefalosporinas de 4ta generación en pacientes con infección biliar previa o stent previo, con ajustes según antibiograma 2
- Agregar amikacina en casos de shock 2
- Agregar fluconazol en pacientes frágiles o diagnóstico tardío 2
Estabilización Inicial
Antes de la cirugía, se requiere: 2
- Reanimación con líquidos IV para lograr estabilización hemodinámica
- Estado NPO hasta la intervención quirúrgica
- TC con contraste para evaluar la extensión de la contaminación biliar, presencia de lesiones asociadas y planificación quirúrgica
Manejo Postoperatorio
Cuidados Inmediatos
- Admisión a UCI recomendada para casos moderados a severos con peritonitis significativa 5, 2
- Descompresión con sonda nasogástrica necesaria para prevenir estrés anastomótico si se realizó reparación intestinal 5, 2
- Evaluaciones clínicas seriadas cruciales para detectar complicaciones tempranamente, incluyendo formación de abscesos, fuga biliar o complicaciones anastomóticas 5, 2
Manejo en Pacientes de Alto Riesgo
Para pacientes críticamente enfermos y/o con múltiples comorbilidades no aptos para cirugía, la colecistostomía percutánea es un tratamiento seguro y efectivo. 1
- La colecistostomía percutánea con drenaje puede servir como medida temporalizadora en pacientes con riesgo quirúrgico prohibitivo, seguida de cirugía definitiva diferida cuando se estabilicen 5
Errores Críticos a Evitar
El diagnóstico tardío se asocia con mortalidad significativamente elevada (12-16%), haciendo que la consulta quirúrgica urgente sea primordial incluso cuando las imágenes son equívocas. 5, 2
Otros errores importantes: 5, 2
- Control inadecuado de la fuente tanto de la vesícula como de componentes de fístula entérica conduce a sepsis persistente y formación de abscesos
- Retraso en la intervención quirúrgica aumenta dramáticamente la morbilidad y mortalidad 3, 4
- Falta de exploración abdominal completa puede dejar perforaciones adicionales sin tratar 2