Manejo de Diarrea Sanguinolenta Severa con Fiebre y Dolor Abdominal
Este paciente presenta un cuadro de diarrea inflamatoria complicada que requiere manejo agresivo inmediato con hidratación intravenosa, antibioticoterapia empírica con fluoroquinolona o azitromicina, estudios de heces completos, y evaluación para hospitalización.
Clasificación de Severidad
Este paciente debe clasificarse como "complicado" debido a la presencia de múltiples factores de riesgo 1:
- Más de 5 episodios de diarrea sanguinolenta con moco (indica proceso inflamatorio intestinal severo)
- Fiebre de 39.5°C (sugiere complicaciones infecciosas o sepsis)
- Dolor abdominal que se irradia a región lumbar por 1 mes de evolución
- Diarrea con sangre, moco y fiebre son características clásicas de enterocolitis bacteriana hemorrágica 2, 3
La presencia de fiebre, heces sanguinolentas, y síntomas sistémicos indica que este paciente tiene diarrea inflamatoria que requiere evaluación diagnóstica completa y tratamiento agresivo 1.
Evaluación Diagnóstica Inmediata
Estudios de Laboratorio Esenciales
Análisis de heces debe incluir 1, 4:
- Cultivo para Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia y E. coli
- Detección de toxina Shiga y diferenciación de E. coli O157:H7 de otros STEC
- Evaluación de leucocitos fecales y sangre oculta
- Prueba para Clostridium difficile
- Lactoferrina y calprotectina fecal (si están disponibles) 1
- Biometría hemática completa (evaluar leucocitosis, neutropenia)
- Panel metabólico completo con electrolitos (evaluar deshidratación, hipokalemia)
- Hemocultivos si hay signos de sepsis o fiebre documentada en contexto médico 1
- Proteína C reactiva 4
Evaluación de Deshidratación
Evaluar signos de depleción de volumen 1:
- Taquicardia, hipotensión ortostática
- Mucosas secas, disminución del turgor cutáneo
- Disminución de la diuresis, letargia
- Alteración del sensorio
Manejo Terapéutico Inmediato
Hidratación Agresiva
Iniciar líquidos intravenosos inmediatamente para pacientes con signos de deshidratación moderada a severa 1. La solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida es apropiada solo para deshidratación leve sin vómitos severos 1.
Antibioticoterapia Empírica
Iniciar tratamiento antibiótico empírico inmediatamente mientras se esperan resultados de cultivos, dado que el paciente presenta 1, 4:
- Fiebre documentada ≥38.5°C
- Diarrea sanguinolenta con signos de disentería bacilar
- Dolor abdominal severo
Opciones de antibióticos 1, 4, 5:
Primera línea:
- Ciprofloxacino 500 mg vía oral cada 12 horas por 3-5 días (primera opción en adultos según patrones locales de susceptibilidad) 4
Alternativa (especialmente si hay resistencia local a quinolonas o sospecha de Campylobacter):
Precauciones Críticas
NO administrar antibióticos si se confirma E. coli O157:H7 o STEC productor de toxina Shiga 2, ya que pueden precipitar síndrome urémico hemolítico 1, 4. Esperar resultados de detección de toxina Shiga antes de continuar antibióticos si hay sospecha clínica.
Modificaciones Dietéticas
Mientras el paciente tolere vía oral 1, 6:
- Eliminar productos con lactosa, alcohol, y suplementos hiperosmolares
- Consumir 8-10 vasos grandes de líquidos claros al día (Gatorade, caldo)
- Comidas pequeñas y frecuentes: plátanos, arroz, puré de manzana, pan tostado, pasta simple
Criterios de Hospitalización
Considerar hospitalización para 1:
- Signos de deshidratación severa o inestabilidad hemodinámica
- Incapacidad para tolerar líquidos orales
- Signos de sepsis o toxicidad sistémica
- Dolor abdominal severo que sugiere complicaciones (megacolon tóxico, perforación)
- Pacientes inmunocomprometidos con enfermedad severa 1
Ajuste de Tratamiento Según Patógeno
Si se confirma Shigella
Continuar azitromicina o ciprofloxacino (si es susceptible) para reducir duración y eliminación fecal 4.
Si se confirma Salmonella no tifoidea
El tratamiento solo está indicado para grupos de alto riesgo: menores de 6 meses, inmunocomprometidos, o con signos de diseminación sistémica 4.
Si se confirma Campylobacter
Azitromicina es preferible a fluoroquinolonas debido a resistencia creciente 1, 4.
Si se confirma STEC productor de toxina Shiga 2
Suspender antibióticos inmediatamente 1.
Monitoreo y Seguimiento
- Frecuencia, características y volumen de las deposiciones
- Temperatura y signos vitales
- Estado de hidratación
- Electrolitos séricos en 24-48 horas para confirmar corrección
Reevaluación clínica y de laboratorio está indicada si el paciente no responde a 24-48 horas de tratamiento inicial, considerando condiciones no infecciosas como enfermedad inflamatoria intestinal 1.
Trampas Comunes a Evitar
- No retrasar antibióticos en pacientes con fiebre alta, diarrea sanguinolenta y signos de disentería mientras se esperan cultivos 1
- No usar antidiarreicos (loperamida) en pacientes con diarrea sanguinolenta y fiebre, ya que pueden precipitar megacolon tóxico 1
- No administrar antibióticos empíricos si se sospecha fuertemente STEC O157:H7 hasta descartar con pruebas específicas 1
- No subestimar la deshidratación en pacientes con diarrea severa, especialmente con múltiples episodios diarios 1