What is the treatment for hyperprolactinemia?

Hiperprolactinemia: Signos, Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento

Signos y Síntomas

La hiperprolactinemia se manifiesta principalmente con disfunción reproductiva, galactorrea, y en casos de tumores grandes, síntomas neurológicos por efecto de masa. 1

• En mujeres: oligoamenorrea, amenorrea, infertilidad, galactorrea, acné, hirsutismo, y riesgo de osteoporosis por hipogonadismo 1, 2
• En hombres: hipogonadismo que produce infertilidad, disfunción eréctil, y disminución de la libido 1
• Síntomas neurológicos: cefalea y déficits visuales cuando hay macroadenomas que comprimen el quiasma óptico 3, 1
• Pérdida ósea: la hiperprolactinemia no tratada conduce a osteoporosis por hipogonadismo prolongado 4

Diagnóstico

Antes de confirmar el diagnóstico, es imperativo excluir embarazo, hipotiroidismo primario, medicamentos causantes, y macroprolactinemia. 3

Evaluación Diagnóstica Paso a Paso:

1. Exclusión de causas secundarias:

   • Descartar embarazo en todas las mujeres en edad reproductiva 3, 1
   • Evaluar función tiroidea para excluir hipotiroidismo primario 3, 1
   • Revisar exhaustivamente la lista de medicamentos (antipsicóticos, antidepresivos, antihipertensivos, opioides) 3, 5

2. Evaluación de macroprolactinemia:

   • Cuando la prolactina sérica está elevada de forma leve o incidental, medir macroprolactina para descartar macroprolactinemia, que tiene baja actividad biológica y no requiere tratamiento 3

3. Detección del "efecto gancho de dosis alta":

   • En pacientes con lesiones pituitarias grandes pero prolactina normal o levemente elevada, realizar diluciones seriadas de la medición de prolactina sérica para detectar este artefacto de laboratorio que causa mediciones artificialmente bajas 3

4. Imagen por resonancia magnética (IRM):

   • Realizar IRM de hipófisis para excluir "pseudoprolactinoma" (otras lesiones que comprimen el tallo hipofisario) y determinar el tamaño del tumor 1, 2
   • Clasificar como microadenoma (<1 cm) o macroadenoma (≥1 cm) 1, 2

Tratamiento

La cabergolina es el tratamiento de primera línea para la hiperprolactinemia debido a su eficacia superior en normalizar la prolactina (83% vs 59% con bromocriptina) y mejor perfil de tolerabilidad (52% vs 72% de eventos adversos comparado con bromocriptina). 3, 6, 7

Algoritmo de Tratamiento:

Primera Línea: Cabergolina

Dosificación inicial y titulación:

• Iniciar con 0.25 mg dos veces por semana durante las primeras 4 semanas 6
• Titular gradualmente hasta una dosis de mantenimiento estándar de hasta 2 mg/semana para microprolactinomas (<13.5 mm) 3, 6, 7
• Administrar incrementos pequeños nocturnos para reducir intolerancia gastrointestinal e hipotensión postural 3, 7

Resultados clínicos esperados:

• Normalización de prolactina en 60-70% de pacientes 3, 6
• Reducción tumoral en 80-88% de casos 3, 6, 7
• Mejoría de déficits visuales, resolución de retraso puberal y eliminación de cefalea 3, 7

Manejo de Resistencia al Tratamiento:

Para pacientes resistentes a dosis estándar:

• Ofrecer incrementos graduales de dosis hasta 3.5 mg/semana 3, 6, 7
• En casos excepcionales, considerar dosis de hasta 7 mg/semana 3, 7
• La resistencia a agonistas dopaminérgicos se define como falla en normalizar prolactina y/o reducción <50% del área tumoral después de 3-6 meses con dosis máximas toleradas (al menos 2 mg/semana) 3, 7

Monitoreo Cardiaco Obligatorio:

La cabergolina requiere vigilancia ecocardiográfica estricta debido al riesgo de valvulopatía cardiaca, especialmente con dosis altas. 6, 8

• Ecocardiograma basal: realizar antes de iniciar tratamiento en todos los pacientes 6, 8
• Para dosis >2 mg/semana: ecocardiografía anual con auscultación cardiaca obligatoria 3, 6, 7, 8
• Para dosis ≤2 mg/semana: vigilancia ecocardiográfica cada 5 años 3, 7
• Contraindicación absoluta: no usar cabergolina si se detecta enfermedad valvular preexistente 8
• Discontinuar inmediatamente: si el ecocardiograma revela nueva regurgitación valvular, restricción valvular o engrosamiento de valvas 8

Efectos Adversos y Manejo:

Efectos adversos comunes:

• Náusea, hipotensión ortostática, mareo (manejar con incrementos nocturnos pequeños) 3, 7
• Efectos psicológicos dosis-independientes: cambios de humor, depresión, agresión, hipersexualidad, trastornos del control de impulsos (más comunes en niños y adolescentes) 3, 7

Complicación grave - fuga de líquido cefalorraquídeo:

• Vigilar rinorrea después de iniciar tratamiento, especialmente en tumores que han invadido el hueso esfenoidal 3, 7
• La reducción tumoral inducida por medicamento puede causar fuga de LCR que requiere intervención urgente (drenaje lumbar o reparación quirúrgica) 3, 7

Duración del Tratamiento y Discontinuación:

Si los niveles de prolactina se han normalizado durante al menos 2 años con terapia médica y no hay prolactinoma residual visible en IRM, considerar reducción gradual de la dosis de cabergolina. 3, 6

• Intentar discontinuación eventual con monitoreo continuo de prolactina durante al menos 2 años más 3
• Las tasas de recaída varían 26-89%, con la mayoría de recurrencias ocurriendo dentro de los primeros 2 años 3, 6
• La reducción gradual de dosis antes del retiro reduce el riesgo de recaída 3

Opciones de Segunda Línea:

Cirugía transesfenoidal:

• Considerar después de discusión multidisciplinaria cuando el paciente no tolera o es resistente a cabergolina en dosis altas 3, 6
• Indicación urgente: deterioro visual que no mejora con terapia médica 3, 7
• Tasas de normalización de prolactina: aproximadamente 80% en microprolactinomas y 60% en macroadenomas en centros quirúrgicos de alto volumen 6

Radioterapia:

• Reservada para casos excepcionales con prolactinoma en crecimiento donde otros tratamientos han fallado 3
• La indicación principal es control del crecimiento tumoral, no normalización de prolactina 3
• La radiocirugía estereotáctica logra 93% de control tumoral, principalmente usada después de falla quirúrgica 7

Alternativa: Bromocriptina

La bromocriptina es una opción cuando la cabergolina no está disponible o en pacientes que buscan fertilidad con preocupaciones sobre datos de seguridad en embarazo. 9, 2, 10

• Menos efectiva que cabergolina (59% vs 83% normalización de prolactina) 3, 7
• Peor tolerabilidad (72% vs 52% eventos adversos) 6, 7
• Generalmente preferible cuando se desea fertilidad debido a datos de seguridad más extensos en embarazo 10
• Administración una o dos veces al día (vs. una o dos veces por semana con cabergolina) 2

Trampas Comunes y Advertencias:

• No iniciar tratamiento sin confirmar que no es macroprolactinemia - esto evita tratamiento innecesario 3
• No olvidar revisar medicamentos - la hiperprolactinemia inducida por fármacos no requiere agonistas dopaminérgicos si el medicamento causante no puede suspenderse; en su lugar, considerar terapia con esteroides sexuales para prevenir osteoporosis 5
• No usar cabergolina en hipertensión inducida por embarazo (preeclampsia, eclampsia) a menos que el beneficio supere el riesgo 8
• No usar cabergolina en pacientes con historia de trastornos fibróticos cardiacos o extracardiacos 8
• Vigilar fibrosis extracardiaca: enfermedad pleuro-pulmonar, fibrosis retroperitoneal, pericarditis constrictiva 8