What is the management approach for a 70-year-old patient with hypertension (High Blood Pressure)?

Manejo de Hipertensión en Paciente de 70 Años con PA 157/84 mmHg

Este paciente de 70 años con presión arterial promedio de 157/84 mmHg requiere inicio inmediato de tratamiento farmacológico antihipertensivo, con meta de PA <140/90 mmHg, utilizando como primera línea un diurético tiazídico (preferiblemente clortalidona) o un bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico. 1

Justificación para Inicio Inmediato de Tratamiento

• La PA sistólica de 157 mmHg clasifica como Hipertensión Grado 1 (140-159/90-99 mmHg) y excede claramente el umbral de tratamiento de ≥140/90 mmHg establecido para adultos mayores. 2

• Los pacientes ≥65 años tienen automáticamente un riesgo cardiovascular a 10 años ≥10%, colocándolos en categoría de alto riesgo que requiere tratamiento farmacológico inmediato cuando PA ≥130 mmHg. 2, 1

• Múltiples ensayos aleatorizados en pacientes ≥60 años han demostrado que el tratamiento antihipertensivo reduce significativamente la morbilidad y mortalidad cardiovascular, con reducción del riesgo de accidente cerebrovascular de aproximadamente 36%. 2, 1

Meta de Presión Arterial

La meta terapéutica debe ser PA <140/90 mmHg, que es alcanzable y segura en la mayoría de pacientes ancianos ambulatorios que viven en comunidad. 2, 1

• Para pacientes robustos de 65-79 años, se puede considerar una meta más estricta de <130/80 mmHg basado en evidencia del estudio SPRINT, aunque esto es más controversial y requiere monitoreo estrecho. 2, 1

• Evitar reducir la PA diastólica por debajo de 60 mmHg en cualquier adulto mayor, ya que esto se asocia con mayor riesgo cardiovascular. 2

Selección de Fármaco de Primera Línea

Iniciar con clortalidona 12.5 mg diarios (diurético tipo tiazida) como primera opción, ya que tiene datos superiores de reducción de riesgo cardiovascular comparado con hidroclorotiazida y control de PA de 24 horas más efectivo. 1

Opciones alternativas de primera línea incluyen:

• Bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos (amlodipino 5 mg diarios) - particularmente efectivos en hipertensión sistólica aislada común en ancianos. 2

• Inhibidores de la ECA (lisinopril 10 mg diarios) o antagonistas de receptores de angiotensina (losartán 50 mg diarios) - especialmente si hay comorbilidades como diabetes, enfermedad renal crónica o hipertrofia ventricular izquierda. 2, 3

• Los estudios LIFE y SCOPE demostraron que los antagonistas de receptores de angiotensina (losartán, candesartán) reducen significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes ancianos hipertensos. 2

Algoritmo de Titulación

1. Iniciar con dosis baja del fármaco seleccionado y titular gradualmente durante semanas a meses - la titulación debe ser más gradual en ancianos por mayor riesgo de efectos adversos. 2, 1

2. Si no se alcanza la meta con monoterapia a dosis completa, agregar un segundo fármaco de clase diferente - la mayoría de pacientes ancianos requieren dos o más fármacos para control adecuado. 2, 4

3. Considerar combinaciones de dosis fija para mejorar adherencia - simplificar el régimen con dosificación una vez al día. 2

Monitoreo Crítico Requerido

Medir PA en posición sentada Y de pie en cada visita para detectar hipotensión ortostática, que es más común en ancianos y aumenta riesgo de caídas y síncope. 2, 1

• Programar seguimiento dentro de 2-4 semanas después de iniciar o ajustar medicación para evaluar respuesta y efectos adversos. 1

• Si se usa diurético tiazídico, verificar electrolitos séricos (potasio, sodio) y creatinina dentro de 2-4 semanas del inicio por riesgo de hipokalemia, hiponatremia e hiperuricemia. 1, 5

• Implementar monitoreo domiciliario de PA para rastrear patrones y confirmar control adecuado (meta domiciliaria <135/85 mmHg). 2

• Vigilar síntomas de mareo, debilidad, caídas o síncope que sugieran hipotensión. 1

Intervenciones No Farmacológicas Concurrentes

Iniciar simultáneamente modificaciones del estilo de vida, aunque el tratamiento farmacológico no debe retrasarse:

• Restricción de sodio dietético (<2 gramos/día) y aumento de potasio. 4
• Pérdida de peso si hay sobrepeso. 4
• Actividad física regular. 4
• Moderación o eliminación del consumo de alcohol. 4

Advertencias Importantes

• Evitar reducción rápida de PA - la titulación gradual durante semanas a meses es más segura que la reducción agresiva aguda. 1

• No interrumpir tratamiento exitoso y bien tolerado si el paciente cumple 80 años - no hay razón para suspender terapia efectiva por edad. 2

• Muchos pacientes ancianos encontrarán particularmente difícil reducir la PA sistólica por debajo de 140 mmHg y pueden requerir múltiples fármacos. 2

• La reducción de PA sistólica de 10 mmHg disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares aproximadamente 20-30%. 4