How can ovarian reserve be improved?

Nie można bezpośrednio poprawić rezerwy jajnikowej – należy skupić się na zachowaniu istniejącej rezerwy i optymalizacji płodności

Rezerwa jajnikowa jest ustalana przed urodzeniem i stopniowo maleje przez całe życie reprodukcyjne – nie istnieją sprawdzone metody jej zwiększania, ale można zapobiegać jej utracie i maksymalizować szanse na ciążę poprzez odpowiednie interwencje medyczne 1, 2.

Dlaczego nie można "poprawić" rezerwy jajnikowej

• Liczba oocytów osiąga szczyt w połowie ciąży płodowej i od tego momentu tylko maleje, aż do menopauzy pozostają jedynie resztkowe pęcherzyki 1
• Zmniejszona rezerwa jajnikowa wynika z wielu czynników: rozwojowych, genetycznych, ekspozycji środowiskowych, chorób autoimmunologicznych lub leczenia medycznego/chirurgicznego 1
• Testy rezerwy jajnikowej nie mogą przewidzieć końca lat rozrodczych, ale wyniki poza zakresem oczekiwanym dla wieku pacjentki mogą zachęcić do bardziej agresywnych opcji leczenia 3

Sprawdzone metody zachowania płodności (prewencja pierwotna)

Krioprezerwacja oocytów i zarodków

• Stymulacja jajników gonadotropinami z pobraniem oocytów pozostaje złotym standardem zachowania płodności 4
• Protokoły "random start" można rozpocząć w dowolnym momencie cyklu menstruacyjnego i szybko ukończyć przed leczeniem gonadotoksycznym 5, 4
• Letrozol lub tamoksyfen w połączeniu z gonadotropinami osiąga odpowiednią liczbę oocytów przy jednoczesnym utrzymaniu niższych poziomów estradiolu u pacjentek z rakiem piersi 5, 6
• Letrozol nie zmniejsza liczby dojrzałych oocytów, nie wpływa na zdolność zapłodnienia i nie zwiększa częstości wad wrodzonych u dzieci 5, 6

Krioprezerwacja tkanki jajnikowej

• Biopsja kory jajnika lub jednostronna owariektomia wykonywana laparoskopowo pod znieczuleniem ogólnym nie wymaga wstępnego leczenia, więc można ją przeprowadzić w krótkim czasie 5
• Chemioterapię można rozpocząć następnego dnia po zabiegu, jeśli jest to konieczne 5
• Procedura jest szczególnie wartościowa dla kobiet z ograniczonym czasem przed leczeniem gonadotoksycznym 5
• Należy ją oferować przede wszystkim kobietom ≤36 lat i rozważać ze szczególną ostrożnością w przypadkach ostrej białaczki lub jakiegokolwiek guza litego z zajęciem miednicy 5

Dojrzewanie oocytów in vitro (IVM)

• IVM stanowi ważną alternatywę dla standardowej stymulacji jajników, szczególnie w pilnych przypadkach zachowania płodności, osiągając wskaźniki dojrzewania oocytów na poziomie 59,7% 4
• OTO-IVM (oocyte-IVM z tkanki jajnikowej) w połączeniu z krioprezerwacją tkanki jajnikowej daje średnio 11,27 oocytów na pacjentkę, z czego 33,8% dojrzewa pomyślnie 4

Czego unikać – interwencje bez dowodów skuteczności

Agoniści GnRH podczas chemioterapii

• Supresja jajników za pomocą agonistów GnRH podczas chemioterapii jest wysoce kontrowersyjna i nie zachowuje wiarygodnie płodności 5
• Małe badanie retrospektywne sugerowało korzyść w zachowaniu funkcji menstruacyjnej, ale małe badanie prospektywne nie wykazało korzyści 5
• Ponieważ nie ma wystarczających dowodów dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności analogów GnRH w zachowaniu płodności, kobiety zainteresowane supresją jajników powinny być informowane o braku dowodów 5

Akupunktura i medycyna niekonwencjonalna

• Należy kierować pacjentki do interwencji opartych na dowodach, takich jak IVF, ICSI i IUI, zamiast do niepotwierdzonych terapii alternatywnych, takich jak akupunktura, która nie ma wysokiej jakości dowodów na leczenie niepłodności 4, 7
• Opóźnianie leczenia opartego na dowodach na rzecz niepotwierdzonych terapii może zmniejszyć szanse na poczęcie, szczególnie u kobiet w zaawansowanym wieku matczynym 4, 7
• Chociaż 88,1% kobiet z DOR stosuje suplementy, 74,6% konsultuje się z praktykami medycyny niekonwencjonalnej, a 65,7% przyjmuje praktyki samoopieki, brak jest wysokiej jakości dowodów na skuteczność tych metod 8

Prewencja wtórna i trzeciorzędowa

Ograniczenie ekspozycji na toksyny środowiskowe

• Ekspozycja na związki w dymie papierosowym może przyspieszyć utratę rezerwy jajnikowej u palących, prowadząc do zmniejszonej rezerwy jajnikowej i wcześniejszej menopauzy 2
• Wiele związków środowiskowych, szczególnie tych wymywających się z plastiku i innych materiałów syntetycznych, może wiązać się z receptorami węglowodorów arylowych (AHR) i receptorami estrogenowymi (ER), potencjalnie wpływając na rezerwę jajnikową 2
• Kobiety powinny minimalizować przyjmowanie ligandów AHR/ER poprzez wybory dietetyczne/kosmetyczne lub ulepszone opakowania żywności 2

Wczesna diagnostyka i leczenie

• Testy rezerwy jajnikowej należy wykonywać u kobiet powyżej 35 lat, które nie poczęły po 6 miesiącach prób zajścia w ciążę, oraz u kobiet z wyższym ryzykiem zmniejszonej rezerwy jajnikowej 3
• Gdy wyniki testów sugerują zmniejszoną rezerwę jajnikową, należy poinformować kobietę, że jej okno możliwości poczęcia może być krótsze niż przewidywano, i zachęcić do prób poczęcia raczej wcześniej niż później 3

Kluczowe pułapki

• Testosteron jest absolutnie przeciwwskazany u kobiet pragnących płodności, ponieważ hamuje owulację 4
• Obecność torbieli jajnikowych może zmniejszyć liczbę dojrzałych oocytów w procedurach OTO-IVM, co wymaga starannego doboru pacjentek 4
• U kobiet z upośledzoną hematopoezą (neutropenicznych lub z niską liczbą płytek krwi) może występować zwiększone ryzyko krwawienia lub infekcji podczas procedur zachowania płodności 5