How to diagnose endometriosis and endometrioma?

Cómo Descartar Endometriosis y Endometrioma

Enfoque Diagnóstico Inicial

El ultrasonido transvaginal (USTV) es la modalidad de imagen inicial recomendada para evaluar sospecha de endometriosis y endometriomas, con una sensibilidad del 82.5% y especificidad del 84.6%. 1, 2, 3

Características Clínicas Clave a Identificar

• Patrones de dolor: Dismenorrea, dispareunia, disquecia, disuria o dolor pélvico crónico son altamente sugestivos de endometriosis 3
• Infertilidad: Aproximadamente el 50% de las pacientes con endometriosis presentan infertilidad 3, 4
• Hallazgos al examen físico: Nodularidad, útero retrovertido fijo, o ligamentos uterosacros sensibles 3, 5

Protocolo de Ultrasonido Transvaginal

El USTV debe incluir evaluación específica de:

• Endometriomas ováricos: Buscar masas con ecos internos homogéneos de bajo nivel (apariencia de "vidrio esmerilado"), ausencia de flujo interno en Doppler color, realce acústico posterior, y presencia de parénquima ovárico circundante 6
• Focos ecogénicos periféricos: Ocasionalmente visibles en la pared del endometrioma, representan depósitos de hemosiderina 6
• Multiloculación: Cuando está presente, cada loculación debe mostrar ecos homogéneos de bajo nivel 6

Pitfall crítico: La presencia de flujo Doppler interno debe hacer sospechar neoplasia, no endometrioma 1, 6

Protocolo de USTV Expandido para Endometriosis Profunda

Si se sospecha endometriosis infiltrante profunda, el USTV expandido debe evaluar:

• Ligamentos uterosacros: Evaluación específica de nodularidad 2, 3
• Pared rectosigmoidea anterior: Requiere preparación intestinal o enema 3
• Maniobras dinámicas: Signo de deslizamiento uterino para evaluar adherencias y obliteración del fondo de saco de Douglas 6, 7
• Movilidad ovárica: Para identificar adherencias asociadas 6

Nota importante: El USTV expandido requiere entrenamiento especializado con al menos 40 exámenes para desarrollar competencia 2, 3

Resonancia Magnética Pélvica

La RM debe utilizarse cuando los hallazgos del USTV son indeterminados o cuando se requiere evaluación de endometriosis infiltrante profunda antes de cirugía. 1, 2, 3

Indicaciones Específicas para RM

• USTV inconcluso: Especialmente cuando coexisten patologías como leiomiomas (la sensibilidad del USTV cae a 33.3% en estos casos) 3
• Planificación quirúrgica: Para mapeo completo de lesiones antes de cirugía 2, 3
• Evaluación de extensión: Particularmente para enfermedad que puede requerir cirugía intestinal o urológica 3

Características de RM por Localización

Endometriomas:

• Alta señal en T1 con baja señal en T2 (sombreado T2) por metahemoglobina intracelular 1
• Signo de punto oscuro T2: 93% de especificidad para diferenciar endometriomas de quistes hemorrágicos 1
• Sensibilidad 82-90% y especificidad 91-98% 1, 2

Endometriosis infiltrante profunda:

• Regiones de baja intensidad de señal en T2 con o sin focos hiperintensos 1
• Rendimiento por localización: 92.4% sensibilidad y 94.6% especificidad para endometriosis intestinal; 88% sensibilidad y 83.3% especificidad para localizaciones posteriores profundas; 50% sensibilidad y 97.3% especificidad para pared vesical 1, 3

Signos de adherencias:

• Útero fijo en retroversión, bandas de baja intensidad de señal, obliteración de interfaces entre órganos, obliteración del fondo de saco 1, 3

Protocolo Técnico de RM

• Contraste IV: NO es necesario para detectar endometriosis profunda, pero es altamente recomendado para diferenciar endometriomas de malignidad ovárica 3
• Distensión vesical moderada y contraste vaginal: Mejoran la conspicuidad de las lesiones 1, 3

Algoritmo Diagnóstico Estructurado

1. Primera línea: USTV estándar para todas las pacientes con sospecha clínica 1, 2, 3

2. Si USTV estándar es negativo pero persiste alta sospecha clínica:

   • USTV expandido (si disponible con ecografista experto) 2, 3
   • O RM pélvica sin contraste IV 3

3. Si se identifica endometrioma en USTV:

   • Documentar diámetro máximo en centímetros 6
   • Evaluar características que sugieran malignidad: diámetro >5 cm, septos gruesos o irregulares, nódulos murales, componentes sólidos o papilares 6
   • Considerar RM con contraste IV si hay características atípicas 3

4. Si se sospecha endometriosis infiltrante profunda:

   • USTV expandido O RM pélvica son igualmente apropiados 2, 3
   • Ultrasonido transrectal tiene 97% sensibilidad y 96% especificidad para endometriosis rectovaginal 2

5. Para planificación quirúrgica:

   • RM pélvica proporciona mapeo completo de lesiones 2, 3
   • La imagen preoperatoria reduce morbilidad y mortalidad al disminuir cirugías incompletas que requieren reoperación 2, 3

Errores Comunes a Evitar

• NO usar USTV estándar solo para endometriosis profunda: Se requieren protocolos expandidos o RM 2, 3
• NO usar TC pélvica como imagen inicial: No tiene rol en el diagnóstico estándar de endometriosis 2, 3
• NO asumir que imagen negativa excluye endometriosis: La enfermedad peritoneal superficial es pobremente detectada por todas las modalidades de imagen 3
• NO confundir quiste de cuerpo lúteo con endometrioma: Se recomienda ultrasonido repetido para quistes uniloculares con ecos internos de bajo nivel 8
• NO usar CA-125 para diagnóstico: No tiene utilidad clínica diagnóstica y puede estar falsamente elevado por inflamación/infección peritoneal 1, 3

Consideraciones sobre Laparoscopia

La laparoscopia con confirmación histológica ya NO es requerida antes de iniciar tratamiento empírico. 2, 3

• La cirugía se reserva para tratamiento definitivo, no para diagnóstico 3
• El diagnóstico de endometriosis es fundamentalmente clínico y no requiere confirmación quirúrgica antes de iniciar tratamiento 3
• La laparoscopia con histología sigue siendo el estándar de oro cuando se realiza, pero la imagen preoperatoria es crítica para planificación quirúrgica 2

Sistemas de Clasificación

Cuando se realiza cirugía, los cirujanos deben documentar:

• Clasificación r-ASRM (revisada de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva): Para todas las pacientes 2
• Clasificación Enzian: Para pacientes con endometriosis profunda 2, 4
• Índice de Fertilidad de Endometriosis (EFI): Para pacientes con preocupaciones de fertilidad 2, 4