Diagnóstico y Manejo de Migraña sin Aura con Características Atípicas
Este cuadro clínico es consistente con migraña sin aura, aunque la epistaxis bilateral y el tinnitus son manifestaciones atípicas que requieren descartar causas secundarias antes de confirmar el diagnóstico primario.
Diagnóstico Diferencial y Evaluación Inicial
Debe sospecharse migraña sin aura en un paciente con cefalea recurrente moderada a severa, particularmente si el dolor es pulsátil, y cuando presenta síntomas acompañantes como fotofobia, sonofobia, náuseas y/o vómitos 1. Este paciente cumple con múltiples criterios diagnósticos:
- Cefalea pulsátil holocraneana de intensidad severa (ENA 10/10) que dura 30 minutos 1
- Fotofobia, sonofobia, osmofobia y náuseas sin vómitos 1
- Respuesta parcial a paracetamol, lo cual es consistente con migraña 1
Características Atípicas que Requieren Atención
Sin embargo, la epistaxis bilateral y el tinnitus NO son características típicas de migraña y deben alertar sobre posibles causas secundarias 2. Estas manifestaciones requieren:
- Examen neurológico completo para descartar causas secundarias 1
- Considerar neuroimagen si hay "banderas rojas" presentes 1, 2
- Evaluación otorrinolaringológica para la epistaxis bilateral y tinnitus, ya que estos síntomas pueden indicar patología estructural o vascular 2
Criterios Diagnósticos de Migraña sin Aura
Para confirmar el diagnóstico de migraña sin aura según ICHD-3, el paciente debe cumplir 1:
- Al menos 5 ataques que cumplan los criterios siguientes
- Duración de 4-72 horas (sin tratamiento o con tratamiento no exitoso)
- Al menos dos de las siguientes características del dolor:
- Localización unilateral (aunque puede ser bilateral/holocraneana)
- Calidad pulsátil ✓
- Intensidad moderada o severa ✓
- Agravación por actividad física rutinaria
- Al menos uno de los siguientes durante la cefalea:
- Náuseas y/o vómitos ✓
- Fotofobia y fonofobia ✓
La osmofobia, aunque no está en los criterios ICHD-3, es un síntoma frecuentemente reportado en migraña 1.
Algoritmo de Tratamiento Agudo
Primera Línea para Ataque Actual (Intensidad Severa)
Para este ataque con intensidad ENA 10/10, se recomienda terapia combinada de triptan + AINE, que es superior a cualquier agente solo 3:
- Sumatriptán 50-100 mg vía oral (la dosis de 100 mg no proporciona mayor efecto que 50 mg, pero 50 mg es superior a 25 mg) 3, 4
- Más naproxeno sódico 500-825 mg 3
- Más metoclopramida 10 mg para náuseas y efecto analgésico sinérgico 3
Alternativa si no tolera vía oral por náuseas: Sumatriptán subcutáneo 6 mg proporciona el alivio más rápido (15 minutos) con 59% de pacientes libres de dolor a las 2 horas 3, 4.
Limitación Crítica de Frecuencia
ADVERTENCIA FUNDAMENTAL: Limitar todos los medicamentos agudos para migraña a no más de 2 días por semana para prevenir cefalea por uso excesivo de medicamentos 3. Si el paciente necesita tratamiento agudo más de dos veces por semana, debe iniciarse terapia preventiva inmediatamente 3.
Manejo a Largo Plazo
Indicaciones para Terapia Preventiva
Debe iniciarse terapia preventiva si el paciente presenta 3:
- Dos o más ataques por mes que producen discapacidad de 3 o más días 3
- Uso de medicación abortiva más de dos veces por semana 3
- Contraindicación o falla de tratamientos agudos 3
Opciones de Primera Línea para Prevención
Propranolol 80-240 mg/día o timolol 20-30 mg/día son medicamentos preventivos de primera línea con evidencia consistente de eficacia 3. Alternativas incluyen topiramato y amitriptilina 30-150 mg/día, especialmente si hay cefalea tensional mixta 3.
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
Evaluación de Síntomas Atípicos
La epistaxis bilateral y el tinnitus requieren evaluación adicional antes de atribuirlos a migraña 2:
- Descartar hipertensión arterial no controlada
- Evaluar trastornos de coagulación
- Considerar patología estructural nasosinusal
- Descartar causas vasculares (malformaciones arteriovenosas, aneurismas)
Monitoreo de Respuesta al Tratamiento
Mantener un diario de cefaleas es útil como ayuda diagnóstica y para reevaluar el diagnóstico cuando sea necesario 1. Esto permite:
- Documentar frecuencia de ataques
- Identificar desencadenantes
- Evaluar respuesta a tratamientos
- Detectar progresión a migraña crónica (≥15 días de cefalea por mes durante >3 meses) 1
Historia Familiar
La migraña tiene un componente genético fuerte y la historia familiar es positiva frecuentemente, aunque puede estar subreportada por los pacientes 1. Preguntar específicamente sobre antecedentes familiares fortalece la sospecha diagnóstica 1.