7 Aylık Çocukta Yüksek CK ve Transaminaz Değerlendirmesi
Bu 7 aylık erkek çocukta dalgalanan yüksek kreatin kinaz (CK) değerleri (11.340,3.500,16.000 U/L) ve yüksek AST/ALT ile birlikte normal CRP, Duchenne musküler distrofisi (DMD) için acil değerlendirme gerektirir ve karaciğer biyopsisi düşünülmeden önce mutlaka DMD ekarte edilmelidir. 1
Tanısal Yaklaşım
Neden DMD Düşünülmeli?
- Erkek çocuklarda açıklanamayan transaminaz yüksekliği DMD'nin klasik bir prezentasyonudur çünkü AST ve ALT hem karaciğer hem de kas hücreleri tarafından üretilir 1
- 7 aylık bir bebekte motor gelişim gecikmeleri (bağımsız yürüme veya dil gelişimi) henüz belirgin olmayabilir, ancak DMD tanısı çok daha erken yaşlarda şüphelenilebilir 1
- CK değerlerinin bu kadar yüksek olması (>10.000 U/L) ve dalgalanma göstermesi DMD ile uyumludur 1
Kritik Laboratuvar Bulguları
- CK değerleri DMD'de tipik olarak >1.000 U/L'dir ve genellikle çok daha yüksektir 1
- Bu çocukta CK değerleri 3.500-16.000 U/L arasında değişmekte, bu DMD için oldukça karakteristiktik 1, 2
- Normal CRP, enfeksiyöz veya inflamatuar bir süreç olmadığını gösterir ve kas hastalığını destekler 1
- AST ve ALT yüksekliği, DMD'li çocuklarda ambulasyon döneminde 12-22 kat normal üst sınırın üzerine çıkabilir 3
Tanı Algoritması
Adım 1: Acil Genetik Test
- Distrofin gen delesyon/duplikasyon testi kan örneğinden yapılmalıdır 1
- Multiplex ligation-dependent probe amplification (MLPA) veya PCR ile başlanır 1
- Delesyon/duplikasyon bulunamazsa, distrofin gen sekanslama yapılmalıdır 1
Adım 2: Kas Biyopsisi (Gerekirse)
- Genetik testler negatif çıkarsa kas biyopsisi ile distrofin protein ekspresyonu değerlendirilir 1
- İmmünohistokimya ve immunoblotting ile distrofin yokluğu gösterilir 1
- Karaciğer biyopsisi DMD ekarte edilmeden yapılmamalıdır 1
Yaşa Göre CK Değerlendirmesi
Önemli Klinik Noktalar
- Yenidoğanlarda CK doğum travması nedeniyle yüksek olabilir, ancak 72 saat sonra hızla düşer 4, 5
- 7 aylık bir bebekte bu kadar yüksek CK değerleri fizyolojik değildir 4, 5
- DMD'li çocuklarda CK en yüksek seviyelerine 3-5 yaş arasında ulaşır (ortalama 27.750-31.173 U/L) 6
- Yaşla birlikte CK yılda ortalama %8,7 oranında azalır 6
Acil Yönetim Adımları
Hemen Yapılması Gerekenler
- Nöromusküler hastalıklar uzmanına acil konsültasyon 1
- Distrofin genetik testi için kan örneği alınmalı 1
- Motor gelişim değerlendirmesi yapılmalı - 16-18 ayda yürümüyor mu, Gowers belirtisi var mı? 1
- Aile öyküsü detaylı sorgulanmalı - anne tarafından etkilenmiş erkek akrabalar 1
Takip ve İzlem
- Genetik test sonuçları beklenirken fizik muayene bulguları dikkatle değerlendirilmeli 1
- 5 yaşından küçük çocuklarda normal kas muayenesi DMD'yi tamamen ekarte ettirmez 1
- Hipotoni, baldır hipertrofisi, zayıflık belirtileri aranmalı 1
Dikkat Edilmesi Gereken Tuzaklar
Yaygın Hatalar
- En önemli hata: Yüksek transaminazları sadece karaciğer hastalığı olarak değerlendirmek 1, 3
- Literatürde DMD tanısı konmadan önce gereksiz karaciğer biyopsisi yapılan vakalar bildirilmiştir 3
- Bazı DMD'li çocuklar gereksiz hepatik disfonksiyon testlerine tabi tutulmuştur 3
Alternatif Tanılar
- Genetik testler negatif çıkarsa, diğer kas distrofileri düşünülmelidir (limb-girdle musküler distrofi, Becker musküler distrofi) 2
- DYSF, SGCB, FKRP gen mutasyonları da benzer klinik tablo verebilir 2