DMD Olasılığı Çok Yüksek - Acil Genetik Test Gerekli
Bu 7 aylık erkek bebekte DMD olasılığı çok yüksektir ve acil genetik test yapılmalıdır. CK değerlerinin 3500-16000 U/L arasında dalgalanması ve yüksek transaminazlar (AST 253-330, ALT 144-158) ile birlikte normal CRP, DMD için klasik bir prezentasyondur 1, 2.
Neden DMD Düşünülmeli?
Erkek çocuklarda açıklanamayan yüksek transaminazlar DMD'nin klasik bir prezentasyonudur çünkü AST ve ALT hem karaciğer hem de kas hücreleri tarafından üretilir 1, 2. Bu bebekte:
- CK seviyeleri son derece yüksek (>10,000 U/L'ye ulaşan) - DMD'de tipik olarak CK >1000 U/L'dir ve sıklıkla çok daha yüksektir 1, 2
- CK dalgalanmaları (3500-16000 U/L) DMD'de görülebilir ve hastalığı dışlamaz 3
- Normal CRP (0) enfeksiyöz veya inflamatuar bir sürecin olmadığını gösterir ve kas hastalığı tanısını destekler 2
- Yaş (7 ay) - DMD tipik olarak 2-4 yaşında teşhis edilse de, belirtiler çok daha erken görülebilir 1, 4
Kritik Uyarı: Karaciğer Biyopsisi Yapılmamalı
Herhangi bir erkek çocukta artmış transaminazlar varsa, karaciğer biyopsisinden önce DMD tanısı düşünülmelidir 1. Bu durumda karaciğer patolojisi değil, kas hastalığı söz konusudur.
Acil Tanısal Yaklaşım
1. İlk Test: Genetik Analiz
- Kan örneğinden distrofin gen delesyonu/duplikasyonu testi yapılmalıdır 1, 2
- Bu test DMD vakalarının yaklaşık %65-70'inde tanıyı doğrular 1
- Presemptomatik infantlarda next-generation sequencing ile erken tanı mümkündür 4
2. Genetik Test Negatifse
- Kas biyopsisi distrofin protein ekspresyonunu değerlendirmek için gerekli olabilir 1, 2
- Nadir vakalarda, tüm genetik testler negatif olsa bile kas biyopsisinde distrofin proteini yokluğu ile distrofinopati tanısı doğrulanabilir 1
3. Klinik Değerlendirme
- Nöromüsküler uzman tarafından değerlendirilmeli 1
- Motor gelişim kilometre taşları kontrol edilmeli (bağımsız yürüme gecikmeleri) 1
- 5 yaşından küçük çocukta normal kas muayenesi DMD'yi tamamen dışlamaz 1
Olasılık Değerlendirmesi
Bu bebekte DMD olasılığı çok yüksektir çünkü:
- CK seviyeleri 10,000 U/L'nin üzerinde - DMD için son derece spesifik 1, 2
- Erkek cinsiyet - X'e bağlı resesif hastalık 1
- Yüksek transaminazlar + normal CRP - kas hastalığı paterni 1, 2
- Aile öyküsü olmasa bile - DMD vakalarının yaklaşık üçte biri yeni mutasyonlardır 1
Yenidoğan tarama programlarında, yüksek CK ile tespit edilen bebeklerin önemli bir kısmında DMD veya diğer kas hastalıkları doğrulanmıştır 5, 6.
Acil Yönetim Gerekliliği
Erken tanı kritik öneme sahiptir çünkü:
- Glukokortikoid tedavisinin zamanında başlatılması hastalık progresyonunu yavaşlatabilir 2
- Yeni genetik tedaviler önemli kas hasarı oluşmadan önce mümkün olduğunca erken başlamalıdır 4
- Multidisipliner bakım planı geliştirilmelidir 2
Genetik Danışmanlık
- Tüm risk altındaki kadın aile üyelerine genetik danışmanlık ve test önerilmelidir 1, 2
- Anne ve kadın akrabalar taşıyıcı olabilir 1, 6
- Tanı doğrulandıktan sonra aile desteği ve hasta organizasyonları ile iletişim sağlanmalıdır 1, 2
Yanlış Negatif Riski
Yanlış negatif sonuçlar mümkündür - tarama programlarında DMD'li bazı bebekler ilk testte kaçırılabilir 5. Bu nedenle klinik şüphe devam ederse, negatif bir test sonucuna rağmen ileri değerlendirme yapılmalıdır.