Curso de Antibióticos para Rinosinusitis Crónica que No Mejora
Recomendación Principal
Los antibióticos NO deben prescribirse para rinosinusitis crónica que no mejora a menos que haya drenaje nasal purulento significativo y persistente en el examen físico; si se considera tratamiento antibiótico prolongado, los macrólidos (roxitromicina 150 mg diarios o azitromicina 500 mg semanales) por 12 semanas son la única opción con evidencia de ensayos controlados, aunque esta evidencia es mixta y de calidad limitada. 1
Evaluación Inicial Crítica
Antes de considerar antibióticos, debe confirmarse:
- Diagnóstico de rinosinusitis crónica verdadera (síntomas >12 semanas) versus exacerbación aguda 1
- Presencia de drenaje purulento en el examen físico directo: La Academia Americana de Otorrinolaringología hace una recomendación FUERTE contra el uso de antibióticos si no hay drenaje nasal purulento significativo o persistente visible en el examen 1
- Optimización del tratamiento antiinflamatorio primero: Los corticosteroides intranasales y lavados salinos son la base del tratamiento y deben optimizarse antes de considerar antibióticos 1
Evidencia sobre Antibióticos de Curso Corto
La evidencia para antibióticos de curso corto (2-4 semanas) en rinosinusitis crónica es muy limitada:
- Amoxicilina/clavulanato por 2 semanas no demostró beneficio en pacientes con exacerbación aguda de rinosinusitis crónica comparado con placebo, sin diferencias significativas en puntajes de síntomas, calidad de vida (SNOT-22), o hallazgos endoscópicos 2
- El grupo de EPOS 2020 concluyó que es incierto si el uso de un curso corto de antibióticos tiene impacto en los resultados de pacientes adultos con rinosinusitis crónica comparado con placebo, debido a la muy baja calidad de la evidencia 2
Tratamiento Antibiótico Prolongado: Macrólidos
Si hay drenaje purulento persistente y se ha optimizado el tratamiento antiinflamatorio, considerar:
Opciones de Macrólidos
- Roxitromicina 150 mg diarios por 12 semanas: Demostró mejorías significativas en puntajes de síntomas y endoscopia nasal en pacientes SIN pólipos nasales, particularmente en aquellos con niveles bajos de IgE (<200 μg/L) 1
- Azitromicina 500 mg semanales por 11-12 semanas: Mostró resultados contradictorios, con 50% de pacientes reportando mejoría 12 semanas después de completar el tratamiento versus 9% con placebo 1
Evidencia de Doxiciclina
- Doxiciclina 200 mg día 1, luego 100 mg/día por 20 días: Redujo significativamente el goteo posnasal en la semana 2 (p=0.044) y mostró una pequeña pero significativa reducción en el tamaño de pólipos nasales (0.5 en escala de 8) en pacientes CON pólipos nasales 2
- Sin embargo, no tuvo efecto significativo en congestión nasal o pérdida del olfato 2
Riesgos y Consideraciones de Seguridad
Los macrólidos conllevan riesgos importantes que deben sopesarse:
- Riesgos cardíacos: Prolongación del intervalo QT 1
- Riesgos gastrointestinales: Diarrea y cólicos abdominales son comunes 2, 1
- Riesgos alérgicos y otológicos 1
- Desarrollo de resistencia bacteriana: Preocupación importante con uso prolongado 3
Algoritmo de Tratamiento
- Confirmar rinosinusitis crónica (>12 semanas de síntomas) 1
- Examinar físicamente: Buscar drenaje purulento en meato medio o cavidad nasal 1
- Si NO hay drenaje purulento: NO prescribir antibióticos 1
- Optimizar tratamiento antiinflamatorio:
- Si hay drenaje purulento persistente después de optimizar tratamiento antiinflamatorio:
Trampas Comunes a Evitar
- No prescribir antibióticos empíricamente sin evidencia de infección bacteriana activa (drenaje purulento) 1
- No usar antibióticos de curso corto (2-4 semanas) en rinosinusitis crónica estable, ya que la evidencia no muestra beneficio 2
- No usar macrólidos como primera línea sin antes optimizar tratamiento antiinflamatorio 1
- No ignorar los riesgos cardiovasculares de los macrólidos, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardíaco 1
Calidad de la Evidencia
La evidencia para antibióticos en rinosinusitis crónica es muy limitada y de baja calidad 2, 3. Una revisión Cochrane de 2016 encontró muy poca evidencia de que los antibióticos sistémicos sean efectivos en pacientes con rinosinusitis crónica, con solo evidencia de calidad moderada de una mejoría modesta en calidad de vida específica de la enfermedad en adultos sin pólipos recibiendo 3 meses de macrólidos 3.