What are the causes of female infertility?

Causas de Esterilidad Femenina

Las causas más comunes de infertilidad femenina son los trastornos ovulatorios (21% de los casos), el daño tubárico (14%), y la endometriosis (que afecta al menos un tercio de las mujeres infértiles), mientras que el 28% de los casos permanecen sin explicación. 1, 2

Causas Principales Identificables

Trastornos Ovulatorios (21% de casos)

• Síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la causa principal de infertilidad anovulatoria, afectando al menos 7% de mujeres adultas y representando el 70% de las mujeres con anovulación 1, 3
• El SOP se diagnostica con morfología ovárica poliquística (>25 folículos pequeños en al menos un ovario o volumen ovárico >10 mL) en ecografía transvaginal, junto con hiperandrogenismo clínico 1
• Otros trastornos hormonales incluyen disfunción tiroidea, hiperprolactinemia, y trastornos suprarrenales que requieren evaluación específica 1, 4
• La disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovario puede resultar de trastornos metabólicos o endocrinos periféricos 4

Daño Tubárico (14% de casos)

• Historia de salpingitis por infección por clamidia es una causa mayor específicamente identificada de infertilidad femenina 2
• La enfermedad inflamatoria pélvica relacionada con infecciones de transmisión sexual causa cicatrización tubárica, oclusión y adherencias peritubáricas 2
• Los métodos de barrera que previenen ITS reducen el riesgo de infertilidad tubárica en 25% 2
• La evaluación debe incluir histerosalpingografía o ecografía para detectar enfermedad tubárica cuando esté indicado 1, 5

Endometriosis (33% de mujeres infértiles)

• La endometriosis afecta al menos un tercio de las mujeres con infertilidad y hasta 10% de mujeres en edad reproductiva 2, 6
• Aproximadamente 50% de pacientes con endometriosis presentan infertilidad como complicación primaria 7
• La tríada clásica incluye dismenorrea secundaria, dispareunia profunda y dolor sacro con la menstruación 6
• Las mujeres con endometriosis tienen mayor riesgo de insuficiencia ovárica prematura, con volumen ovárico <3 cm³ y <5 folículos antrales indicando reserva ovárica disminuida 7

Anormalidades de la Cavidad Uterina

• Las anormalidades de la cavidad uterina interfieren con la implantación, causando incapacidad para concebir o pérdida recurrente del embarazo 1, 2
• Los fibromas uterinos pueden causar dismenorrea y contribuir a infertilidad, aunque más comúnmente presentan sangrado menstrual abundante 6
• Se debe realizar biopsia endometrial antes de la terapia con citrato de clomifeno en mujeres con mayor edad debido al aumento de incidencia de endometriosis y carcinoma endometrial 8

Deterioro de la Reserva Ovárica

• La calidad de los ovocitos se deteriora con el aumento de la edad materna, siendo un factor crítico en la toma de decisiones 1
• La fecundidad femenina disminuye con la edad, y se debe considerar FIV inmediata como estrategia de primera línea en mujeres mayores de 38-40 años 3
• Las pruebas de reserva ovárica incluyen niveles de FSH y estradiol en el día 3 del ciclo, prueba de provocación con citrato de clomifeno, o recuento de folículos antrales por ecografía 9

Factores Adicionales Contribuyentes

Factores de Estilo de Vida y Ambientales

• Las tasas de fertilidad son menores en mujeres muy delgadas u obesas 1
• El consumo alto de cafeína (>5 tazas por día) reduce la fertilidad 1
• El tabaquismo, consumo de alcohol, uso de drogas recreativas y la mayoría de lubricantes vaginales comerciales reducen la fertilidad 1, 5
• La obesidad afecta adversamente la fertilidad y debe abordarse con pérdida de peso si está presente 5

Infertilidad Inexplicada (28% de casos)

• Aproximadamente 28% de parejas infértiles no tienen causa identificable después de evaluación exhaustiva 1
• Otros estudios reportan 5-10% de casos inexplicados después de evaluación completa 10
• La infertilidad inexplicada puede manejarse con inducción de ovulación, inseminación intrauterina, o ambas 9

Evaluación Diagnóstica Esencial

Historia Clínica Enfocada

• Duración del intento de embarazo, frecuencia y momento del coito, nivel de conciencia sobre fertilidad 1
• Cirugías previas, hospitalizaciones, enfermedades graves, condiciones médicas asociadas con fallo reproductivo (trastornos tiroideos, hirsutismo, trastornos endocrinos) 1
• Historia reproductiva: gravedad, paridad, resultados de embarazos, edad de menarquia, características del ciclo, dismenorrea 1
• Historia sexual incluyendo enfermedad inflamatoria pélvica, historia de ITS o exposición a ITS 1
• Revisión de sistemas enfatizando síntomas de enfermedad tiroidea, dolor pélvico/abdominal, dispareunia, galactorrea, hirsutismo 1

Examen Físico Dirigido

• Altura, peso y cálculo de IMC 1
• Examen tiroideo para identificar agrandamiento, nódulos o sensibilidad 1
• Examen clínico de mamas y evaluación de signos de exceso de andrógenos 1
• Examen pélvico evaluando sensibilidad pélvica/abdominal, agrandamiento de órganos o masas, anormalidades vaginales/cervicales, tamaño/forma/posición/movilidad uterina, masa o sensibilidad anexial 1

Estudios de Imagen y Laboratorio

• La ecografía transvaginal es la modalidad de imagen inicial para evaluar endometriomas y reserva ovárica 6
• La histerosalpingografía y ecografía pélvica detectan enfermedad uterina y tubárica 9
• La RM tiene alta sensibilidad y especificidad para detectar endometriomas cuando la ecografía es indeterminada 6
• La laparoscopia con biopsia permanece como método diagnóstico definitivo para endometriosis, reservado para casos donde falla la terapia empírica 6

Advertencias Clínicas Importantes

• No retrasar la evaluación de infertilidad después de 6 meses en mujeres >35 años, en lugar de esperar 12 meses 1, 3
• La evaluación temprana también está justificada en mujeres con historia de oligo-amenorrea, enfermedad uterina/tubárica conocida o sospechada, endometriosis, o pareja subfértil conocida 1
• No retrasar el asesoramiento sobre preservación de fertilidad en mujeres en edad reproductiva con endometriosis, ya que indica enfermedad más avanzada 7
• Hasta 44% de mujeres experimentan recurrencia de síntomas dentro de un año después del tratamiento quirúrgico de endometriosis 7
• La terapia médica sola no erradica las lesiones endometriósicas, por lo que las pacientes que desean fertilidad pueden requerir intervención quirúrgica 7