What is the management approach for a 49-year-old male patient with a recent diagnosis of melena, chronic stress, and potential gastrointestinal bleeding?

Manejo de Melena en Paciente Masculino de 49 Años con Estrés Crónico

Este paciente requiere estabilización hemodinámica inmediata, cálculo del índice de shock, y endoscopia digestiva alta urgente dentro de las primeras 24 horas, ya que la melena típicamente indica sangrado del tracto gastrointestinal superior. 1, 2

Evaluación Inicial y Estabilización Hemodinámica

• Calcule el índice de shock (frecuencia cardíaca/presión arterial sistólica) inmediatamente: un valor >1 indica inestabilidad hemodinámica y predice resultados adversos 1
• Evalúe hipotensión ortostática, que indica pérdida significativa de sangre y requiere admisión a UCI 1
• Realice tacto rectal para confirmar melena y excluir patología anorrectal 1, 3
• Inicie reanimación con líquidos intravenosos inmediatamente con el objetivo de normalizar presión arterial y frecuencia cardíaca 2, 1

Protocolo de Transfusión

• Use umbrales restrictivos de transfusión: mantenga hemoglobina >7 g/dL para pacientes sin enfermedad cardiovascular 1
• Para pacientes con enfermedad cardiovascular o sangrado masivo, mantenga hemoglobina >8-9 g/dL 1, 2
• Transfunda plasma fresco congelado si INR >1.5 1, 3
• Transfunda plaquetas si recuento plaquetario <50,000/µL 1, 3

Estratificación de Riesgo

Para pacientes hemodinámicamente estables, categorice al paciente en alto o bajo riesgo de muerte basándose en edad (este paciente tiene 49 años, riesgo intermedio), comorbilidades, presencia de shock, y hallazgos endoscópicos eventuales 2. El estrés crónico puede ser un factor contribuyente a úlcera péptica por estrés, pero no modifica el algoritmo de manejo agudo 2.

Enfoque Diagnóstico

• Para pacientes hemodinámicamente inestables (índice de shock >1): realice angiografía por TC inmediatamente, ya que proporciona el medio más rápido y menos invasivo para localizar sangrado activo 1
• Para pacientes hemodinámicamente estables: realice endoscopia digestiva alta (esofagogastroduodenoscopia) primero, ya que la melena típicamente indica sangrado gastrointestinal superior 1, 2, 4
• La endoscopia debe realizarse dentro de las 24 horas en pacientes con evidencia de sangrado continuo o inestabilidad 2
• Para pacientes estables sin sangrado activo, la endoscopia electiva temprana (idealmente la mañana siguiente al ingreso) es apropiada 2

Manejo Endoscópico

• Durante la endoscopia, identifique la fuente del sangrado y aplique terapia endoscópica apropiada si se encuentra sangrado activo, vaso visible no sangrante, o coágulo adherente 2
• Las causas comunes de sangrado gastrointestinal superior incluyen: enfermedad ulcerosa péptica (muy probable dado el estrés crónico), erosiones gástricas, esofagitis, desgarros de Mallory-Weiss, y malformaciones vasculares 2
• Después de terapia endoscópica exitosa en pacientes con sangrado por úlcera, se recomienda terapia con omeprazol en dosis altas (80 mg stat seguido de infusión de 8 mg por hora durante 72 horas) 2

Consideraciones Especiales sobre el Estrés Crónico

El estrés crónico es un factor de riesgo conocido para úlcera péptica y gastritis erosiva. Este paciente probablemente tiene una úlcera por estrés o gastritis que requiere:

• Terapia con inhibidor de bomba de protones en dosis altas después de la endoscopia 2
• Evaluación para Helicobacter pylori durante la endoscopia 2
• Manejo del estrés como parte del tratamiento a largo plazo para prevenir recurrencia

Trampas Críticas a Evitar

• No considerar una fuente gastrointestinal superior en pacientes que presentan melena e inestabilidad hemodinámica conduce a diagnóstico tardío: siempre realice endoscopia digestiva alta primero 1, 2
• No retrase la reanimación para obtener imágenes en pacientes inestables: estabilice primero, luego realice imágenes 1
• La mortalidad en sangrado gastrointestinal se relaciona más con comorbilidades que con exanguinación (3.4% en general, pero 18% para sangrado de inicio intrahospitalario y 20% para pacientes que requieren ≥4 unidades) 1
• Si el paciente permanece inestable a pesar de reanimación agresiva, proceda directamente a cirugía en lugar de continuar estudios diagnósticos 1

Manejo de Anticoagulación/Antiagregación

• Si el paciente está en warfarina, interrumpa warfarina inmediatamente y revierta con concentrado de complejo protrombínico y vitamina K para hemorragia inestable 1
• Si el paciente está en aspirina, suspenda permanentemente la aspirina si se usa para profilaxis primaria 1
• No suspenda rutinariamente la aspirina para prevención secundaria; si se suspende, reinicie tan pronto como se logre hemostasia 1

Colonoscopia: ¿Es Necesaria?

Si la endoscopia digestiva alta es no diagnóstica, la colonoscopia tiene un rendimiento diagnóstico bajo (4.8%) para investigar melena, con tasa de intervención terapéutica de solo 1.7% 5. Sin embargo, estos pacientes tienen mayor riesgo de cáncer colorrectal (OR 2.87) y deben someterse a colonoscopia, potencialmente de forma electiva en pacientes estables sin sangrado continuo 5.