What is the recommended treatment for meningitis caused by Staphylococcus aureus?

Tratamiento de Meningitis por S. aureus con Vancomicina

La vancomicina es el tratamiento de elección para meningitis por S. aureus resistente a meticilina (MRSA), pero debe administrarse en dosis altas (15-20 mg/kg cada 8-12 horas) con monitoreo estricto de niveles séricos objetivo de 15-20 μg/mL, y considerar fuertemente linezolid como alternativa superior, especialmente cuando la concentración inhibitoria mínima (MIC) de vancomicina es ≥2 mg/L. 1, 2, 3

Limitaciones Críticas de Vancomicina en Meningitis

La vancomicina tiene penetración deficiente al líquido cefalorraquídeo (LCR):

• Solo 1% de penetración con meninges no inflamadas y 5% con meninges inflamadas 2
• Concentraciones máximas en LCR de solo 2-6 μg/mL 2
• Por esta razón, vancomicina NUNCA debe usarse como monoterapia 1, 2

Esquema de Tratamiento Recomendado

Para MRSA Confirmado o Sospechado:

Terapia combinada obligatoria:

• Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas (máximo 2g por dosis) 1, 2
• MÁS Rifampicina 600 mg IV/oral cada 12 horas 2
• La rifampicina logra concentraciones bactericidas en LCR (22% de penetración) 2

Monitoreo farmacológico esencial:

• Niveles valle séricos objetivo: 15-20 μg/mL 1, 2, 4
• Para cepas con MIC de vancomicina = 2 μg/mL, considerar AUC/MIC objetivo cerca del límite superior (≥600) 5
• Relación LCR/suero de vancomicina aproximadamente 41% 5

Para S. aureus Sensible a Meticilina (MSSA):

Un antibiótico beta-lactámico es superior a vancomicina 1

• Cloxacilina u oxacilina son las opciones de primera línea 6

Linezolid como Alternativa Superior

Evidencia reciente favorece linezolid sobre vancomicina para meningitis por S. aureus:

• Estudio comparativo mostró superioridad microbiológica de linezolid: 78% (7/9) vs 25% (2/8) de aclaramiento de LCR al día 5 (p=0.044) 3
• Especialmente superior cuando MIC de vancomicina ≥2 mg/L 3, 4
• Serie de 26 pacientes demostró 69% de respuesta clínica y 93% de respuesta microbiológica con linezolid 6
• Mortalidad comparable entre linezolid y vancomicina para MRSA (9% vs 20%, p=0.16) 6

Dosis de linezolid:

• 600 mg IV cada 12 horas 3, 6
• Duración mediana: 17 días (rango 12-22 días) 6
• Eventos adversos en solo 14% de pacientes 6

Duración del Tratamiento

• Mínimo 14 días para meningitis estafilocócica 2
• Extender según respuesta clínica y microbiológica 7, 2
• Considerar punción lumbar de control a las 48-72 horas en casos de resistencia documentada 1

Factores de Riesgo de Mortalidad

Endocarditis infecciosa concomitante es el factor de riesgo independiente más importante:

• Odds ratio = 21.00 (IC 95%: 1.834-240.515, p=0.01) 4
• Mortalidad global de meningitis por S. aureus: 35.3% 4
• 70% de casos son postquirúrgicos, 65% causados por MRSA 4

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Identificar si es MRSA o MSSA:

   • MSSA → Beta-lactámico (cloxacilina/oxacilina)
   • MRSA → Proceder al paso 2

2. Para MRSA, evaluar MIC de vancomicina si está disponible:

   • MIC <2 mg/L → Vancomicina + rifampicina
   • MIC ≥2 mg/L → Preferir linezolid 3, 4
   • 74% de cepas tienen MIC = 2 mg/L 4

3. Si se usa vancomicina:

   • Monitorear niveles valle cada 48-72 horas
   • Ajustar dosis para mantener 15-20 μg/mL
   • Nunca usar como monoterapia
   • Considerar cambio a linezolid si no hay mejoría clínica a las 48-72 horas

4. Manejo de fuente:

   • Remover dispositivos infectados (shunts, catéteres) cuando sea posible 1
   • Hemocultivos de seguimiento a los 2-4 días 1

Trampas Comunes a Evitar

• No usar vancomicina sola - la penetración al LCR es inadecuada 1, 2
• No usar rifampicina como monoterapia - desarrollo rápido de resistencia 7
• No asumir que niveles séricos terapéuticos garantizan niveles adecuados en LCR 2, 5
• No ignorar MIC de vancomicina ≥2 mg/L - considerar fuertemente linezolid 3, 4
• No olvidar buscar endocarditis concomitante - factor pronóstico crítico 4