MELD-Na: Significado y Aplicación Clínica
El MELD-Na es una modificación del score MELD original que incorpora el sodio sérico para mejorar la predicción de mortalidad a corto plazo en pacientes con enfermedad hepática terminal, y actualmente se utiliza para priorizar la asignación de trasplantes hepáticos en Estados Unidos. 1, 2
Componentes y Cálculo
El MELD-Na añade el nivel de sodio sérico a los tres parámetros objetivos del MELD original:
- Parámetros del MELD original: bilirrubina sérica, creatinina sérica, e INR (razón normalizada internacional) 1, 2, 3
- Parámetro adicional: sodio sérico, que refleja la hiponatremia dilucional común en cirrosis avanzada 1
- Escala continua: proporciona puntuación de 6 a 40, correlacionando con supervivencia a 3 meses desde 90% hasta 7% respectivamente 2, 3
Ventajas Sobre el MELD Original
El MELD-Na captura mejor el riesgo de mortalidad porque la hiponatremia es un predictor independiente de muerte en pacientes con cirrosis y ascitis:
- La hiponatremia se asocia con mayor riesgo de ascitis refractaria, peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal y muerte 1
- Pacientes con sodio sérico <130 mmol/L tienen marcada disminución en calidad de vida y peor pronóstico 1
- El MELD-Na mejora la predicción de mortalidad comparado con MELD solo, especialmente en pacientes con scores MELD bajos donde la hiponatremia puede no ser capturada adecuadamente 1
Aplicaciones Clínicas Principales
Asignación de Trasplante Hepático
- Estados Unidos utiliza MELD-Na como sistema de priorización para asignar hígados de donantes fallecidos, reemplazando el tiempo de espera como criterio principal 1, 2
- Umbral de listado: MELD ≥15 es el punto de corte recomendado, ya que pacientes con MELD ≤14 tienen mejor supervivencia al año sin trasplante que con él 1, 2
- La priorización objetiva basada en MELD-Na reduce la mortalidad en lista de espera al trasplantar primero a los pacientes con mayor riesgo de muerte 1, 2
Predicción de Pronóstico
- Predicción de mortalidad a 3 meses en múltiples escenarios: cirrosis descompensada, sangrado variceal, síndrome hepatorrenal, hepatopatía alcohólica 4
- Evaluación de riesgo perioperatorio en pacientes cirróticos sometidos a cirugía no hepática o TIPS 4, 5
- Estratificación de riesgo en enfermedad crítica: aunque MELD-Na puede no capturar completamente el riesgo en scores bajos, funciona bien en scores altos típicos de ACLF 1
Excepciones al MELD-Na
Ciertas condiciones requieren "puntos de excepción" porque el MELD-Na no refleja adecuadamente su riesgo de mortalidad:
- Carcinoma hepatocelular (CHC): requiere puntos adicionales estandarizados según tamaño, número de nódulos, niveles de AFP, tiempo de espera y respuesta a terapias de reducción 1, 2
- Complicaciones pulmonares de cirrosis: síndrome hepatopulmonar, hipertensión portopulmonar 1, 2
- Otras condiciones: encefalopatía hepática refractaria, ascitis refractaria, amiloidosis, hiperoxaluria primaria 1, 2
Limitaciones Importantes
Problemas con la Creatinina Sérica
- La creatinina puede ser poco confiable en cirróticos: sobreestima disfunción renal en pacientes con sarcopenia, subestima en aquellos con sobrecarga de líquidos 2
- Ajuste por diálisis: pacientes en terapia de reemplazo renal reciben creatinina máxima de 4.0 mg/dL en el cálculo 1
Scores MELD Muy Altos
- MELD >30-35 se asocia con mayor mortalidad y morbilidad post-trasplante, requiriendo evaluación cuidadosa de candidatura 1, 2
- Factores de contraindicación absoluta en pacientes críticos: lactato >9 mmol/L, insuficiencia respiratoria severa, soporte vasopresor creciente 1
Falla en Predicción
- El MELD-Na falla en predecir mortalidad en aproximadamente 15% de pacientes con enfermedad hepática terminal 4
- No valida supervivencia en cirróticos fuera de lista de trasplante 3
Evoluciones Recientes: MELD 3.0
MELD 3.0 es la versión más reciente que incorpora sexo del paciente y albúmina sérica para reducir disparidades de género y mejorar predicción:
- Componentes adicionales: albúmina sérica y sexo del paciente (mujeres reciben aproximadamente 1.3 puntos adicionales) 6, 7
- Mejor discriminación: C-statistic de 0.869 vs 0.862 para MELD-Na (p<0.01) 6, 7
- Recomendado por AASLD y EASL para mejorar equidad en acceso a trasplante 6
Algoritmo de Manejo Basado en MELD-Na
MELD-Na ≥15: Población de Alto Riesgo
Acciones inmediatas requeridas:
- Referir para evaluación de trasplante hepático con equipo multidisciplinario 2
- Identificar y tratar complicaciones agudas de cirrosis 2
- Monitorizar MELD-Na regularmente para detectar progresión (Delta MELD puede ser mejor predictor) 1, 2
- Evaluar presencia de excepciones MELD que requieran puntos adicionales 1, 2
MELD-Na <15: Población de Menor Riesgo
Enfoque en manejo de complicaciones:
- Monitorización regular para detectar progresión de enfermedad 2
- Tratamiento de complicaciones específicas de cirrosis (ascitis, encefalopatía, sangrado variceal) 2
- Considerar evaluación de trasplante si ocurren complicaciones mayores a pesar de manejo médico óptimo 2
Trampas Clínicas Comunes
- No usar MELD-Na como único criterio en pacientes con CHC u otras excepciones MELD 2
- No ignorar descompensación clínica en pacientes con scores MELD-Na bajos 2
- No listar pacientes con MELD <15 ya que tienen mejor supervivencia sin trasplante 1, 2
- Reconocer que hiponatremia severa (<120-125 mmol/L) requiere restricción de líquidos a 1.0-1.5 L/día y consideración de expansores plasmáticos como albúmina 1