What is the diagnosis and management for a patient with significantly elevated Creatine Kinase levels that fluctuate and increase with physical activity?

Duchenne Musküler Distrofi (DMD) Şüphesi - Acil Genetik Test Gerekli

Bu CK profili (egzersizle ilişkili dalgalanmalar gösteren, 16,000 U/L'ye ulaşan seviyeler) ve yüksek transaminazlar, erkek bir hastada Duchenne musküler distrofiyi güçlü şekilde düşündürür ve acil distrofin gen testi gerektirir. 1, 2

Klinik Değerlendirme Öncelikleri

Hemen Değerlendirilmesi Gereken Kritik Bulgular

Kas fonksiyonu muayenesi yapın:

• Gowers belirtisi var mı? (Yerden kalkarken elleriyle bacaklarına tutunarak kalkma) 3, 1
• Baldır hipertrofisi var mı? 3
• Güçsüzlük, sık düşmeler, yürüme bozukluğu var mı? 1, 2
• Merdiven çıkmada zorluk var mı? 3

Gelişimsel öykü:

• Yürümeye başlama yaşı >16-18 ay mı? 3, 1
• Motor gelişim geriliği var mı? 3, 1

Aile öyküsü:

• Maternal tarafta etkilenmiş erkek aile üyeleri var mı? 3
• Tekrarlayan gebelik kayıpları veya bebek ölümleri var mı? 3

Tanısal Yaklaşım

CK Profilinin Yorumlanması

DMD'yi egzersiz kaynaklı CK yükselmesinden ayıran özellikler:

• DMD'de: CK seviyeleri kalıcı olarak >1000 U/L'dir (genellikle >10,000 U/L) ve bazal seviyeler hiçbir zaman normale dönmez 3, 1, 2
• Normal egzersiz yanıtında: CK pik seviyesine 24-120 saat sonra ulaşır ve dinlenme ile kademeli olarak bazal seviyelere döner 3, 1, 4

Sizin hastanızda kritik bulgular:

• CK 11,340 → 3,500 (düşüş) → 16,000 (oturma çalışması sonrası artış) 5
• Bu dalgalanma paterni DMD'de klasik olarak tanımlanmıştır - fiziksel aktivite ile yakın korelasyon gösterir 5
• Transaminaz yüksekliği (AST 330, ALT 158) kas hasarını gösterir, çünkü bu enzimler hem karaciğer hem de kas hücreleri tarafından üretilir 3, 2

Acil Tanısal Testler

1. Distrofin gen testi (kan örneğinden):

• Delesyon/duplikasyon analizi ilk test olmalıdır 3, 1, 2
• Negatif ise, tam gen sekanslaması yapılmalıdır 3, 2

2. CK tekrarı (doğrulama için):

• Egzersizden en az 48-72 saat sonra, tam dinlenme durumunda ölçün 1
• Ancak bu hastada tanısal gecikmeye neden olmamalıdır - genetik test hemen başlatılmalıdır 2

3. Kas biyopsisi:

• Sadece genetik test negatif ise gereklidir 3, 1, 2
• Distrofin protein ekspresyonunu değerlendirir 3, 2

Ayırıcı Tanı Değerlendirmesi

Dışlanması Gereken Diğer Durumlar

Akut rabdomiyoliz:

• Enfeksiyon, travma, ilaç veya metabolik bozukluklara bağlı hızlı CK artışı ve azalması gösterir 2
• Sizin hastanızda kronik seyir ve aktivite ile korelasyon bu tanıyı dışlar 5

Diğer musküler distrofiler:

• FKRP mutasyonları (rabdomiyoliz ile prezente olabilir) 6
• Kalpainopati, anokaminopati 6
• Miyotonik distrofi tip 2 (izole hiperCKemi ile prezente olabilir) 7
• Becker musküler distrofi (DMD ile allelik ama daha hafif fenotip) 3

Normal varyant:

• Bazı sağlıklı bireylerde kalıcı hiperCKemi görülebilir 4, 8
• Ancak bu seviyedeki yükseklik (>10,000 U/L) ve klinik bağlam DMD'yi güçlü şekilde düşündürür 2

Yönetim Stratejisi

Tanı Sonrası Acil Adımlar

Multidisipliner bakım planı:

• Nöroloji, fizik tedavi, kardiyoloji, solunum uzmanları ile düzenli takip 2
• Glukokortikoid tedavisi hastalık progresyonunu yavaşlatabilir - erken başlanmalıdır 2

Genetik danışmanlık:

• Tüm risk altındaki kadın aile üyelerine test önerilmelidir 3, 1, 2
• DMD vakalarının yaklaşık 1/3'ü yeni mutasyonlardır 3

Hasta ve aile desteği:

• Hasta organizasyonları ile iletişim kurulmalıdır 3, 2

Kritik Uyarılar

Kaçınılması gereken hatalar:

• CK'nın normale dönmesini beklemek - DMD'de bazal seviyeler hiçbir zaman normale dönmez 1, 2
• Karaciğer biyopsisi yapmak - erkek çocuklarda yüksek transaminazlar için önce DMD düşünülmelidir 3, 2
• Tanısal gecikme - erken tanı tedavi başlangıcı ve sonuçları iyileştirir 2

Prognostik bilgiler:

• Erken tanı ve tedavi sonuçları iyileştirebilir ancak hastalık progresif ve sonuçta fataldir 2
• Düzenli takip ve destek yaşam kalitesini maksimize eder 2