Tratamiento Farmacológico del ACV Isquémico Subagudo
En pacientes con ACV isquémico subagudo (más allá de las primeras 48 horas hasta 2 semanas), se debe iniciar terapia antiagregante plaquetaria a largo plazo con aspirina (75-100 mg/día), clopidogrel (75 mg/día), o aspirina/dipiridamol de liberación prolongada (25/200 mg dos veces al día), siendo preferibles clopidogrel o la combinación aspirina/dipiridamol sobre aspirina sola. 1
Fase Aguda Temprana (Primeras 48 Horas)
Si el paciente aún está dentro de las primeras 48 horas del inicio de síntomas:
- Aspirina 160-325 mg debe iniciarse dentro de las primeras 48 horas si no se administró trombolisis (Grado 1A) 1
- La aspirina es superior a la anticoagulación parenteral terapéutica en esta fase (Grado 1A) 1
- No administrar aspirina si el paciente recibió r-tPA intravenoso hasta después de 24 horas 2
Prevención Secundaria a Largo Plazo (Período Subagudo y Más Allá)
Para ACV No Cardioembólico
Opciones de primera línea (todas Grado 1A): 1
- Clopidogrel 75 mg una vez al día (preferido, Grado 2B) 1
- Aspirina/dipiridamol de liberación prolongada 25/200 mg dos veces al día (preferido, Grado 2B) 1
- Aspirina 75-100 mg una vez al día (alternativa aceptable) 1
- Cilostazol 100 mg dos veces al día (menos preferido que clopidogrel o aspirina/dipiridamol, Grado 2C) 1
Evidencia de superioridad: El Colegio Americano de Médicos del Tórax recomienda específicamente clopidogrel o aspirina/dipiridamol sobre aspirina sola basándose en reducción de eventos vasculares mayores (Grado 2B) 1, 3. El estudio CAPRIE demostró una reducción del riesgo relativo de 8.7% con clopidogrel versus aspirina (p=0.045) 4.
Terapia Dual Antiagregante (DAPT)
NO se recomienda la combinación de clopidogrel más aspirina a largo plazo en ACV no cardioembólico (Grado 1B) 1
Excepción importante: En pacientes con ACV menor o AIT de alto riesgo, la terapia dual con aspirina y clopidogrel por 21-30 días seguida de monoterapia es más efectiva que monoterapia desde el inicio, pero esto debe iniciarse en la fase hiperaguda, no en el período subagudo 5
Para ACV Cardioembólico (Fibrilación Auricular)
Anticoagulación oral es mandatoria (Grado 1A): 1
- Dabigatrán 150 mg dos veces al día es preferido sobre warfarina (Grado 2B) 1
- Warfarina con INR objetivo 2.5 (rango 2.0-3.0) es alternativa aceptable 1, 6
- Otros DOACs (rivaroxabán, apixabán, edoxabán) son opciones válidas con menor riesgo de sangrado que warfarina 5
Momento de inicio: La anticoagulación debe iniciarse generalmente entre 1-2 semanas después del ACV. Se puede considerar inicio más temprano en pacientes con bajo riesgo de sangrado (infartos pequeños y sin hipertensión no controlada) 1
Puente con aspirina: Los pacientes deben tratarse con aspirina hasta que la anticoagulación alcance nivel terapéutico 1
Profilaxis de Tromboembolismo Venoso
En pacientes con movilidad restringida:
- Heparina de bajo peso molecular (HBPM) profiláctica es preferida sobre heparina no fraccionada (Grado 2B) 1
- Alternativamente, dispositivos de compresión neumática intermitente (Grado 2B) 1
- Evitar medias de compresión elástica (Grado 2B) 1
Contraindicaciones y Advertencias Críticas
NO usar anticoagulantes terapéuticos en ACV no cardioembólico para prevención secundaria (Grado 1B) 1, 2
Evitar combinaciones específicas:
- No combinar clopidogrel con omeprazol o esomeprazol, ya que reducen significativamente la actividad antiagregante del clopidogrel 4
- Dexlansoprazol, lansoprazol y pantoprazol tienen efectos menos pronunciados 4
Riesgo de sangrado: Todos los antiagregantes aumentan el riesgo de sangrado. Los pacientes deben ser advertidos sobre hematomas más fáciles, sangrado prolongado, y la necesidad de reportar sangrado inusual 4
Terapias Adyuvantes
Estatinas: Deben iniciarse en la mayoría de pacientes con ACV isquémico para prevención secundaria 7
Control de presión arterial: Después de permitir hipertensión permisiva inicialmente, la terapia antihipertensiva debe comenzar dentro de las primeras 24 horas 7
Control glucémico: La diabetes debe ser controlada adecuadamente 7
Consideraciones Especiales
Variaciones genéticas: Pacientes con polimorfismos CYP2C9 y VKORC1 pueden requerir ajustes de dosis de warfarina 6. Polimorfismos CYP2C19 pueden afectar la eficacia de clopidogrel 4, 5
Evaluación de la causa: Durante el período subagudo, se deben realizar estudios de imagen (angiografía por resonancia magnética, ultrasonido carotídeo, ecocardiografía) para determinar la etiología del ACV y guiar la terapia específica 7
Rehabilitación: La terapia física, ocupacional y del habla debe iniciarse tempranamente y continuarse después de la hospitalización para mejorar los resultados 7